Treng allmennlegar kunnskap?

Pasientar treng legar som er kompetente - kan faget sitt. Medisinen utvikler seg stadig. Kunnskapen endrer seg. Særleg for allmennlegar som skal handtere eit svært breitt fagområde er det krevande å halde seg oppdatert. For nokre år sidan vart det utvikla ein svært viktig reiskap som først og fremst hadde allmennlegane som målgruppe - Norsk Elektronisk Legehåndbok - NEL.

Med oppslagsverket i elektronisk form på PC-en, kan legen lynraskt søke fram viktig informasjon, oppdaterte behandlingsråd, endra trygdereglar m.m. NEL har også mange gode pasientinformasjonar som legen kan skrive ut og gi pasienten i tillegg til den munnlege informasjonen under konsultasjonen.

NEL er utvikla på initiativ av engasjerte allmennlegar. Oppstart og utvikling vart finansiert av allmennlegane sjølv ved at dei betalte for oppslagsverket.

Staten har oppretta eit Kunnskapssenter som skal hjelpe til med å samle og spreie relevant medisinsk kunnskap til den norske helsetenesta. Kunnskapssenteret har eit Helsebibliotek som gir elektronisk tilgang til ei lang rekke medisinske tidsskrift og kunnskapsdatabaser. For nokre år sidan bestemte Helsebiblioteket seg for å kjøpe tilgang til NEL for heile den norske helsetenesta. Allmennlegane slapp å betale for bruken av NEL lenger. I tillegg vart NEL gratis tilgjengeleg for resten av helsetenesta også. Dette er blitt enormt mykje brukt, også av medisinstudentar, sjukepleiarar, sjukehuslegar som treng orientere seg utafor eige område.

No har Kunnskapssenteret lagt ut på anbod kva elektronisk oppslagsverk dei skal gi tilgang til. I kriteria la ein ikkje vekt på norsk språk, ikkje pasientinformasjon på norsk, ikkje informasjon om trygdemedisin og organisering av norsk helseteneste, ikkje bruk av medikament som er tilgjengeleg i Norge. Ein har valgt to engelskspråklege oppslagsverk, og kutter ut tilgangen til NEL.

NEL kjem nok framleis til å bli brukt av norske allmennlegar. Vi er blitt avhengig og vil betale det sjølv, men

• Myndigheitene nedprioriterer kunnskapsbehova i norsk allmennpraksis, fundamentet i norsk helseteneste
• Tilgangen til god informasjon blir dårlegare for andre viktige grupper helsepersonell
• Ein underkjenner viktigheita av norsk fagspråk, både for helsepersonell og pasientar. Sjølv om mange nordmenn er gode i engelsk, så er det norsk vi behersker best.
• Pengar som kunne vore nytta til å vidareutvikle kvaliteten på NEL, blir i staden sendt utanlands
• Danskane har kjøpt NEL og svenskane står i ferd med å gjere det, noke som styrker økonomien til vidareutvikling av tenesta. Set norske myndigheiter denne utviklinga i fare ved si desavuering? I så fall kan NEL gå konkurs og tilbodet bli heilt borte.

Dette var ei kunnskapslaus og uklok beslutning av Kunnskapssenteret. Norske allmennlegar er i harnisk. Det burde pasientar, andre helsearbeidarar og politikarar også vere.

Moralsk trygdepanikk

I ein kronikk i Aftenposten lanserer sosialmedisinaren John Gunnar Mæland omgrepet Moralsk trygdepanikk. Han peiker på at andelen nordmenn som blir forsørga av trygdeordningar er omtrent som i våre nordiske naboland, 1 av 5, berre at i nabolanda har ein til dels andre typer ytingar som førtidspensjon. Sosiale stønader ligg på mellom 5-6 % av bruttonasjonalproduktet i desse landa også.

Vi har i Norge ei yrkesdeltaking som ligg nesten heilt på topp i Europa. Vi har svært høg produktivitet og høgt lønnsnivå. Dette gir eit arbeidsliv med liten toleranse for dei som ikkje har yteevne på 100%. 

No skal vi inn i ei ny runde der dei som blir utstøytte frå arbeidslivet mot si vilje skal stemplast som snyltarar. På engelsk har eit uttrykket "blaming the victim".

Og så er det sjølvsagt vi som legar som skal stemplast for ikkje å gjere jobben vår godt nok og få enda ei runde med firkanta upraktikable sjukmeldingsreglar å forholde oss til.

Standardiserte sjukmeldingsperioder? Skal ein tvinge pasientar med lett kontorarbeid til å halde seg like lenge heime etter blindtarminngrep som dei med tungt kroppsarbeid?

Møteplikt på arbeid? Skal dei som av helsemessige grunnar bør gå tur og vere i aktivitet i rehabiliteringsperioden sin, tvingast til å sitte inaktive på ei tom kantine fordi dei "skal møte på arbeid" - eller halde seg inne i eigen heim for at alle skal forstå dei er så sjuke at dei ikkje kan sitte på arbeidsplassen?

Kvar skal den hærskaren legar som skal overprøve oss hentast frå, frå spesialisthelsetenesta til forlenging av allereie uakseptable ventetider for våre sjukmeldte?

Sukk

I tillegg: Kva vil det gjere med viljen til å tilsette arbeidstakarar med kronisk sjukdom når arbeidsgivaren veit han blir verande med 20% av lønna deira i eit år dersom sjukdommen forverrer seg slik at dei ikkje klarer arbeidet lenger? Er det dette som er "Alle skal med" slik statsministeren kunngjorde som sin fremste visjon for Norge.

Mangelfull statleg pandemiplanlegging.

Helsedirektør Bjørn-Inge Larsen retter i Aftenposten sterk kritikk mot norske kommuner for dårlege pandemiplanar.

Eg vil rette sterk kritikk tilbake til direktorat og departement for manglande avklaring av dei forutsetningane som skulle gjelde for kommunene sine planar.

Ein har ikkje hatt ein sentral strategi for korleis ein skal identifisere risikogrupper

Når ein har dårlegare tilgang på vaksiner enn behovet, så må ein finne ut kven som treng vaksinene mest. Dersom ein skal prioritere vaksinering ut frå helsetilstanden til folk, må ein vite kven som er sjuk og kven som er frisk. Det er berre allmennlegane som har pasientjournalar som gjer det mogleg å trekke ut slike data. Kommunene har ikkje og skal ikkje ha register og lister med sjukdommane til innbyggarane. For tre år sidan vart det peika på behovet for å utvikle dataverktøy som kunne hente ut nødvendige data frå allmennlegane sine pasientjournalar, men myndigheitene var då uinteressert i å utvikle slike. Rett etter ferien i år vart det prøvd å få på beina eit slikt tiltak, men det vart raskt avvikla på grunn av tidsnød som ville gjere det for upåliteleg. I staden må ein satse på masseinnkalling og får situasjonar som på Color Line i Ålesund der personar i risikogruppene sto i kø i timesvis, til dels utendørs i kulda, uten å vite om dei ville få vaksine.

Ein har ikkje avklara korleis kommunene skal finansiere pandemiarbeidet.

Vaksinering av store befolkningsgrupper er personalkrevjande og kostar mykje, sjølv om ein får vaksiner og materiell gratis. Sentrale planverk inneheld inga avklaring om kostnadsdekning. Ei forskrift om pandemivaksinering vart utarbeidd og sendt på høyring som hasteforskrift lenge etter at pandemien starta. Ein satsa på at kommunene skulle finansiere pandemiarbeidet sitt med egenandelar frå pasientane og fastsatte ein pris som alle høyringsinstansar (inklusive Kommunenes Sentralforbund) meinte var for lav til å dekke kostnaden. Etter at forskrifta vart vedteken mot råd frå alle høyringsinstansar, fulgte ei kort hektisk periode med lobbyverksemd, rykter om tilleggsløyvingar til kommunene, før det endte med at prisdelen av forskrifta vart oppheva. Kommunene skulle fortsatt finansiere pandemiarbeidet gennom pasientbetaling, men kvar kommune skulle sjølv bestemme prisen.

Ein har ikkje avklara korleis kommunene skulle kunne auke allmennlegekapasiteten under ein epidemi.

Det er berre allmennlegar med fastlegeavtale som får refusjon frå folketrygda. I ein epidemisituasjon vil ein kunne ha behov for å mobilisere alle tilgjengelige legeressursar, pensjonerte legar, legar i permisjon, andre vikarar. Avtaleverket gir berre lov til å ta inn vikar dersom ein fastlege er borte, ikkje utviding av kapasiteten ved behov. Løysing på dette var ikkje medteke i dei sentrale pandemiplanane. Først då vi fekk ny helseminister i forrige veke, klarte departementet å ta stilling til dette spørsmålet.

God planlegging må ta utgangspunkt i kva som er forutsetninga for planane. Når sentrale helsemyndigheiter ikkje avklarer viktige forutsetningar for planane, så blir planlegginga vanskeleg. Det er eit klart behov for gransking og gjennomgang av pandemihandteringa der direktoratet og departementet si handtering må stå i søkelyset.

Ønsker vi pasientjournalar på nett?

Teieplikta er ein viktig del av legeetikken. Ein treng ofte åpenheit omkring private forhold for å kunne forstå og hjelpe ein pasient. Det er heller ikkje alle sjukdommar pasientane ønsker å gjere kjent for omverda. Ein lege må føre journal som eit hjelpemiddel for eigen hukommelse og for andre legar som skal overta behandlinga seinare (og av og til som dokumentasjon overfor kontrollinstansar som helsetilsyn, NAV, HELFO - men det skal eg kanskje blogge meir om ein annan gang). Det er viktig at informasjonen i journalane blir lagra trygt og utilgjengeleg for uvedkommande - av omsyn til teieplikta.

Pasientane er ikkje uvedkommande. Det er no etablert rettspraksis i Norge at pasientane har rett til innsyn i eigen journal, med nokre få sjeldne unntak. Innsyn i eigne helseopplysningar er for dei aller fleste pasientar eit gode som styrker ansvar for eiga helse og tillita til legen.

Da må det vel vere bra at Teknologirådet i prosjektet Pasient 2.0 vil arbeide for å bedre pasientane sin tilgang til eigne helseopplysingar over nettet? http://www.teknologiradet.no/FullStory.aspx?m=28&amid=7845. Vi ser også at store kommersielle aktørar som Google ser eit stort marked i å lagre helseopplysingar på nett og har sikra seg partnerskap med helseinstitusjonar og apotek for å samle opplysingar om den einskilde pasienten. For den einskilde pasient blir dette kombinert med linkar til pålitelege informasjonskjelder om sjukdommar - noke som klart kan auke pasientane si mestringsevne.

Dette er likevel ei utvikling som gjer meg utrygg. Kan eg stole på identifikasjonsmetodene på nettet? Legg vi journalane tilgjengelege for hacking? Og kva med lesing av journalar på nett frå heimen? Vil kontrollerande ektefeller kunne tiltvinge seg tilgang til kva som har vore sagt om dei på siste konsultasjon hos legen eller til diagnoser som pasienten ønsker å halde fortruleg?

Eg meiner at elektroniske pasientjournalar må vere trygt lagra i det enkelte legekontor sin server, uten nettilgang utanfrå. Pasientane må få tilgang til eigen journal ved å møte opp på legekontoret eller eventuellt få ei utskrift. Nødvendig kommunikasjon med andre instansar må skje som brev og meldingar der både lege og pasient har muligheit for å kontrollere kva som skal vere med. Eg ønsker ingen direkte elektronisk tilgang for andre inn i mine pasientjournalar.

Bedragerske pasientar og slappe allmennlegar

Høgre med støtte frå Fremskrittsparttiet vil redusere sjukefråveret ved å redusere fastlegane sin sjukmeldingsrett.

Dette må vere grunngitt i ei tru på at svært mange langtidssjukmelde egentleg er arbeidsføre men arbeidssky, og at dei vert beskytta av slappe eller inkompetente allmennlegar. Ein må tru at ein kan spare mykje pengar ved å bruke spesialisthelsetenesta til å kontrollere sjukmeldingar, i staden for å korte ned ventetidene for dei som er søkt til utgreiing og behandling. Eller ved å bygge opp eit stort system av trygdelegar som skal overprøve allmennlegane.

Eg veit om allmennlegar som vil vere glad for dette, som er lei av å bli gjort til syndebukkar for ei sjukmeldingsutvikling som har heilt andre samfunnsmessige årsaker. Men det vil ikkje tene pasientane, og eg tillet meg å tvile svært sterkt på at det vil vere ei samfunnsøkonomisk rett investering.

Eg misunner ikkje kolleger som på ein enkelt konsultasjon skal overprøve vurderingane til ein fastlege som kjenner pasienten godt og har fulgt vedkomande gjennom lenger tid. Eg misunner heller ikkje pasientar som skal møte ein spesialist ikkje for å få hjelp til sin sjukdom, men for å rettferdiggjere seg overfor ein domsmann. Kva gjer dette for ein pasient med angst eller sjukdommar med beskjedne objektive funn som t.d. ME?

No er det faktisk slik at det er NAV som innvilger sjukepengar, ikkje legen. NAV skal ha ein kortfatta rapport frå legen etter 8 veker. NAV kan når som helst be om ei meir utfyllande erklæring frå fastlegen. Dersom ein har inntrykk av at ein langtidssjukmelding pasient ikkje har fått god nok vurdering og oppfølging, kan NAV også med dagens regelverk ta initiativ til å sikre dette.

Eit samfunn med forventningar om full sysselsetting kombinert med høg produktivitet har sin pris. Noke av den prisen ser vi i sjukefråveret. For dei fleste er tap av arbeidsevne og muligheit for deltaking i arbeidslivet ei sorg og eit nederlag. Dei strever hardt og tåler mykje smerte og ubehag for å bli verande i arbeid. Når det så ikkje går, bør ein forskånast for å bli møtt med mistenkeleggjering og stigmatisering i tillegg.

Avstanden mellom lovnad og handling

Forhandlingane om normaltariffen for legar er avslutta og dei takstane trer i kraft 1. juli. Dette er neppe eit tema som bruker å vere grunnlag for sjølv den minste avisnotis, men i år er her eit par punkt som kanskje skal vere verd litt merksemd likevel.

Legane skal ikkje ha noken inntektsauke per 1. juli. Det skal heller ikkje vere kompensasjon for den utgiftsauken dei har med lønsauke til eige personale, prisstigning mm. Dette har tekniske årsaker, overheng frå i fjor osv, og har neppe så stor allmenn interesse.

Men pasientane skal betale meir. Det bestemte Stortinget i budsjettet. Egenandelane skal auke med 5%. Med dette så har ei regjering som i Soria Moria erklæringa lova å redusere egenandelane, auka dei med til sammen 10% i løpet av si regjeringsperiode. Det er ingen grunn til å tru at andre regjeringsalternativ ville handtert dette annleis, men det er likevel med på å svekke respekten for politiske lovnader. Denne regjeringa har trass alt hatt fleirtal til å kunne halde sine lovnader.

Når pasientane skal betale meir, og legane ikkje tene meir, da må den betalinga legane får frå trygda bli redusert. I dette oppgjeret får legane dårlegare betalt for å gi pasientane sine tid til lange konsultasjonar. Dei legane som satser på korte overfladiske konsultasjonar, vil kunne auke inntektene sine fordi her er pasientbetalinga nesten heile taksten. Dei legane som vil bruke tid på pasientane, greie ut mykje og behandle sjølv før dei eventuellt henviser vidare, vil får redusert inntekt fordi dei takstane som kompenserer for slik arbeidsinnsats, ligg i trygderefusjonane.

Kven skulle tru at dette var styrt av ei regjering som nettopp har lagt fram ein reform der dei lover pasientane lengre legekonsultasjonar og auka satsing på at primærhelsetenesta skal greie det meste sjølv.

Har vi råd til primærlegeteneste utan egenandelar?

I ein situasjon der det blir omsatt for 8-9 milliardar årleg i velværeprodukt, og der alternative terapeutar utan trygderefusjon florerer, burde ein kanskje ikkje uroe seg for egenandelsøkning hos fastlegen og andre helsetenester. Dei fleste av oss rimeleg velståande nordmenn bekymrer oss ikkje over kostnaden når det gjeld å ta stilling til om vi skal bestille ein legetime eller ikkje. Men dette er kanskje ikkje situasjonen slik for dei som treng legetimen mest.

I 1986 kosta det 48 kroner å gå til allmennlege. I 2006 kosta det 160 kroner. I forhold til den generelle prisstigninga, er dette nesten ei fordobling. Myndigheitene har heilt bevisst auka egenandelane kraftigare enn den generelle prisstigninga.

Der er oppgitt to hovudgrunnar til egenandelane:

- Ved å sette ein pris på helsetenester reduserer ein unødvendig bruk ut frå vanleg marknadstenking

- For å avgrense samfunnet sine utgifter, lar dei pasientane delfinansiere tenestene.

Marknadsmekanismene virker ikkje normalt for helsetenester. Det store fleirtalet i Norge har så bra økonomi at egenandelane ikkje blir opplevd som ei hindring i å søke lege. Det er lite grunnlag for å tru at egenandelane utgjer noka vesentleg reell bremse i unødvendig bruk av legetenester for folk flest. Derimot vil det virke som ei bremse for dei som har svært dårleg økonomi, og for dei som ikkje har kontroll over eigen økonomi, som til dømes ungdom.

Der er ein klar samanheng mellom helse og økonomi. Dårleg økonomi er med å skape dårleg helse, og dårleg helse er med på å skape dårleg økonomi. Slik vil høge egenandelar ha størst effekt i å bremse bruken av legetenester hos dei som treng det mest. Dette blir ein omvendt prioriteringseffekt.

Ein kan tenke seg korleis det er for ein ungdom å be foreldra om pengar til ein legetime for å snakke om vanskar som kan ha samanheng med familiesituasjonen, eller om prevensjonsbehov eller mistenkt kjønnssjukdom. Personar med alvorlege rusproblem vil ofte ha ein uordna økonomi som gjer det vanskeleg å ha pengar til egenandelane.

Frikortordninga er tryggleiksventilen som skal verne dei som har ekstra store behov for helsetenester, og gi politikarane godt samvet for å stadig auke egenandelane. Da den vart innført i 1984, var frikorttaket 800 kroner per år og 3% av befolkninga fekk frikort. No er frikorttaket 1780 kroner og ¼ av befolkninga får frikort i løpet av eit år, med tilhøyrande sakshandsaming og administrative kostnader.

Det er bra at vi har frikortordninga, men den løyser ikkje problemet for dei som har så dårleg råd at dei ikkje kan legge ut 1780 kroner over kort tid. Den løyser heller ikkje problema for unge utan eigen økonomi. Sjukdom kan også føre til vanskar med å halde oversikt over økonomien slik at ein samler naudsynte kvitteringar og sender inn søknaden om frikort.

Der er også andre sideverknader av dei høge egenandelane. Dei påvirker på ein uheldig måte sjølve takstsystemet som legane blir lønna etter. Ein har innført egenandelar på stadig nye takstar som laboratorietakstar og særtakst for legar som er spesialist i allmennmedisin. Dette gjer det vanskeleg for ein pasient på forhånd å vite kva ein konsultasjon vil koste.

Takstar som kompenserer for tidsbruk hos legen eller særskilt utstyr og prøver er blitt dårlegare. Dette stimulerer til ei allmennlegeteneste med mange og raske konsultasjonar, lite eige utgreiingsarbeid og auka henvisningar til spesialisthelsetenesta. Dette er ei uheldig utvikling både helsepolitisk og samfunnsøkonomisk.

Danmark, Nederland og Storbritannia har ei primærlegeteneste utan egenandelar. Burde vi ta oss råd til dette i Norge også? I Soria Moria erklæringa var det lova reduserte egenandelar. Første året tok ein bort egendelar for barn 7-12 år. Seinare har ein auka egenandelane i same takt som alle regjeringar tidlegare. I år auker egenandelane på nytt med 5%. Når ein lova reduserte egenandelar, burde ein ikkje i det minste la vere å auke dei? Eller i det aller minste sørge for skikkeleg skjerming av dei gruppene der egenandelane hindrer nødvendig helsehjelp?

Gi fastlegane lavare basistilskot

I samhandlingsreformen går departementet inn for at sjølvstendig næringsdrift framleis bør vere hovedforma for fastlegepraksis, men åpner for at det faste basistilskotet bør aukast og det legen får for kvar arbeidsoperasjon bli redusert. Det siste er ein svært dårleg ide.

Fastlegar får i dag inntektene sine frå 3 hovedkjelder:

- eit fast årleg basistilskot for kvar pasient som står på pasientlista – enten pasienten går til lege eller ikkje. Etter intensjonen skal dette utgjere ca 30% av inntekta.

- egenandelane pasientane betaler

- refusjon frå folketrygda etter ein tariff med satser for enkle kontakter, konsultasjonar og forskjellige arbeidsoperasjonar og prosedyrer.

Det faste basistilskotet gjer det lønnsomt for legane å ha lange lister med lite arbeidskrevjande pasientar.

Refusjonstariffen frå folketrygda gjer det mogleg for staten å stimulere ønska innsats. Ved å gi god betaling for arbeid som krev mykje tid, eller investering i kostbart utstyr, kan ein stimulere til at dette blir gjort hos fastlegen til ein mykje lavare kostnad enn på sjukehusa. Ein kan også bruke desse satsane til å stimulere tverrfagleg samarbeid og auka innsats for prioriterte pasientgrupper.

Samhandlingsreformen seier at ein vil styrke fastlegeordninga og flytte aktivitetar frå sjukehusa ut til kommunene. Det naturlege vil da være å redusere det faste basistilskotet og i staden flytte midlar til dei satsane som stimulerer til aktivitet. I staden vert det antyda å gå stikk motsatt vei. Forstå det den som kan.

Samhandlingsreformen

Hovedinnretninga i samhandlingsreformen er positiv. Det skal satsast meir på forebyggande helsearbeid. Det skal bli fleire fastlegar. Fleire kronikarar skal kunne få opplæring og behandling i kommunene i staden for sjukehuspoliklinikkar. Heldigvis er det ikkje ein fasttømra reform som blir lagt fram, men meir som eit ide- og intensjonsutkast der detaljane i utforming treng lenger tid på å bli forma ut.

Når det blir fleire fastlegar, så må kvar einskild fastlege få færre pasientar på listene sine. Dette er positivt for å kunne gi den einskilde pasienten bedre tid og minske arbeidspresset. Men det er viktig at ingen pasientar må tvangsflyttast frå legen sin på grunn av reformen. Auken i fastlegar må gå over tid, og ein må arbeide med gode løysingar der fleire legar ikkje går ut over pasientane sin rett til å behalde legen sin.

Fastlegane har i dag ei arbeidsplikt på ein dag i veka i kommunale oppgaver utanfor legekontoret. Få kommuner utnytter denne kapasiteten i dag. Det har vore snakk om å utvide dette pålegget til 2 dagar i veka. Dette er ein tanke ein bør gå ifrå. Kommunene må stimulerast til å utvide timetalet for sjukeheimslegar, men dei må skape gode og attraktive arbeidsplassar som legane ønsker å arbeide på, og ikkje satse på tvangsarbeid. Legane må ikkje tvingast til å gi pasientane sine på legekontoret dårlegare tid.

Pasientar bør kunne få akutt pleie ved institusjonar i heimkommunen der sjukehusinnleggingar ikkje er medisinsk naudsynt. Kommunene må også ta rask tilbake ferdigbehandla pasientar for å gi dei opptrening og rehabilitering. I dei fleste landskommunene våre blir dette best gjort gjennom opprusting av eksisterande sjukeheimar både når det gjeld fagleg innhald, legedekning og kapasitet, i staden for bygging av nye institusjonar som verken er sjukeheim eller sjukehus.

Det er ein dårleg ide å la kommunene finansiere sjukehusa ved at dei må betale ein sum for alle innlagte pasientar. Det må fortsatt vere ei medisinsk avgjerd for den einskilde lege kven som treng sjukehusinnlegging. Kommunene må ikkje kome i posisjon til å kunne overprøve dette for å spare pengar. Dersom kommunene ikkje kan overprøve innleggingar, vil denne posten kunne bli ein ukontrollerbar utgiftspost som undergrev kommunen sine muligheiter til å bygge opp og vedlikehalde eigne tenester. Sjå elles ein tidlegare blogg frå meg om dette.

Det er elles påfallande korleis alle tankar om å pålegge interkommunalt samarbeid er blitt borte. Det er understreka at ressursauke til kommunene skal skje ved auke i dei frie midlane. Heilage kuer som kommunalt sjølvstyre og bevaring av eksisterande strukturar synes vere viktigare enn å sikre nasjonalt likeverdige tenester.

Spesialisthelsetenesta og sjukehusa må framleis vere ein hjørnestein i helsetenesta vår. Nye avanserte behandlingsmetoder og bortfall av øvre aldersgrenser for ressurskrevande behandling, har auka presset på sjukehusa. Mange spesialistar nærmer seg aldersgrensa, og vi må utdanne nye for framtida. I reformen som kjem, må vi ikkje forsømme sjukehusa sine muligheiter til å fylle si rolle. Vi må ha ei balansert utvikling.

Legespesialistar og maktarroganse

Da nyutdanna legar starta med å markedsføre seg som spesialistar, forsto legeforeninga for 100 år sidan at dette måtte under kontroll. Ein måtte sikre pasientane eit reellt krav til fagleg innhald i den kompetansen ein lege kunne påberope seg. Etter den tid har legeforeninga tatt på seg ei sentral rolle i arbeidet med medisinske spesialitetar, for å sikre god kvalitet i helsetilbodet.

Det er likevel myndigheitene som no har det overordna ansvaret. Departementet beslutter oppretting og innhald i spesialitetane, men den løpande utøvande myndigheit er blitt delegert til legeforeninga. Arbeidet blir gjort på frivillig basis i spesialitetskomitear for kvar spesialitet og spesialitetsråd og med stort engasjement for kvalitet og innhald.

No vil regjeringa endre dette. Dei vil ikkje berre trekke tilbake delegasjonen til legeforeninga, men dei vil endre lova og gjere delegasjonen ulovleg. Grunnane til dette er svært uklare. Legeforeninga får ikkje kritikk får måten det delegerte myndet er utøvd på. Snarare tvert imot. Det er ikkje gjort greie for korleis ein vil erstatte denne store innsatsen legeforeninga har gjort. Kven skal no gjere arbeidet? Korleis skal ein sikre seg kvalitet vidare? Korleis skal det finansierast? Dette er ikkje gjort greie for. Det er berre vist til prinsipp.

Det er ikkje vanskeleg å forstå korfor lovforslaget må fremmast no. No kan ein få det vedteke i Stortinget mens det enda er fleirtalsregjering. Da kan ein få gjennom framlegg som er dårleg utgreidd med dårleg grunngjeving med den maktarrogansen berre fleirtalsregjeringar kan ha. Eg ønsker meg tilbake til mindretalsregjeringar som må greie ut sakene skikkeleg og tåle ein åpen politisk diskusjon for å få vedteke sine saker.

Sjukehusfinansieringa til kommunene?

Helga Pedersen sa i følge ABC-nyheter, på arbeiderpartiet sitt landsstyremøte, at kommunene skal vere med på å dele den innsatsstyrte finansieringa av sjukehusa gjennom det såkalla DRG-systemet. DRG - diagnoserelaterte grupper - pengar blir utdelt etter kva diagnoser pasientane får. Systemet er egentleg laga for å fordele ressursar på overordna nivå. Det er for grovt, stivt og lite fleksibelt til at det egner seg til å styre ressursinnsats ned på avdelingsnivå. Men slik blir det likevel brukt. På sjukehusa har dette systemet ført til massive feilprioriteringer av innsatsen, der prioriteringane skjer etter kva som blir best betalt i DRG-systemet, og ikkje etter kva pasientane treng. Dette systemet må ikkje vidareførast ned på kommunenivå.

Ein må også sjå for seg store variasjonar i behandlingsbehov mellom kommuner ut frå demografiske faktorar? Korleis vil ein fange opp dette?

Kva slags forebygging vil umiddelbart kunne spare penger i sjukehussektoren? Bjarne Håkon Hansen reiser rundt med eit foredrag der han presenterer kostnader ved diabetesbehandling gjennom tid, der dialysebehandling av nyreskadde koster enorme summar for sjukehusa, mens han meiner litt ressursauke i kommunehelsetenesta og bedre forebygging kan hindre diabetes og forsinke utviklinga slik at desse pengane kan sparast. Til det er å seie at ei eventuell innsparing ligg minst 15-20 år i tid etter auken i den forebyggande innsatsen. Det er også usikkert om den auka livslengden ein dermed oppnår hos diabetikarane virkeleg vil spare sjukehusutgifter totalt sett. Eg meiner likevel det er ein god ide å styrke kvaliteten av diabetesomsorg i primærhelsetenesta, men eg har ingen tru på at kommunene vil spare DRG-utgifter med det.

Bjarne Håkon Hansen kaller dette ein historisk reform. Det er skummelt å innføre historiske reformar på så dårleg kunnskapsgrunnlag.

Staten overtok ansvaret for sjukehussektoren for å unngå svarteperspelet mellom fylke og stat i sjukehusøkonomien. Ein er tydelegvis lei av dette ansvaret og vil innføre eit nytt svarteperspel mellom kommuner og stat i sjukehusfinansieringa. Er kommunene virkeleg rusta økonomisk og bemanningsmessig til ein slik reform? Eg meiner dei ikkje er det, i alle fall ikkje med dagens kommunestruktur. Den er det tydelegvis ikkje vilje til å gjere noke med. Og dersom vi får store kommunesammenslåingar for å klare dette, så er vi tilbake på 80-talet med fylkeslignande storkommuner som har økonomisk medansvar både for sjukehus og sjukeheimar. Ringen er slutta i den evige runddansen av omorganiseringar.

NAV-reformen på feil spor

NAV var ein god ide. Brukarar skulle sleppe å gå kanossagang mellom forskjellige etatar.Gjennom ei dør skulle dei få den hjelpa dei hadde behov for, enten det dreide seg om trygdeytingar, arbeidsmarkedtiltak eller sosialhjelp. Reformen ville sjølvsagt stille store krav til sakshandsamarar som må orientere seg utanfor det saksområdet dei i utgangspunktet kan best. Det naturlege ville vere å etablere tverrfaglege team med sakshandsamarar med bakgrunn frå forskjellige etatar som hjalp klientane i fellesskap og bygde gjensidig kompetanse. I ein overgangsfase ville det krevje auka ressursar i dei lokale NAV-kontora for at dette skulle fungere godt.

Men kva skjedde? Dei lokale NAV-kontora fekk ferre stillingar, ikkje fleire. Dei mista mynde til å fatte vedtak om ytingar I staden vart det oppretta ei ny andrelinjeteneste - forvaltningseiningane - som skulle motta utgreiingar frå lokalkontora og så behandle dei på nytt.

Stikk i strid med intensjonen i reformen, vart ressursar og beslutningmynde fjerna frå dei som kjente klientane. Vi har fått dobbelt sakshandsaming og auka byråkrati kombinert med redusert kapasitet, kompetanse og myndigheit hos dei som møter klientane.

Resultatet ser vi no med kjempelange sakshandsamingskøer, folk som ikkje får dei råda dei treng og dei pengane dei treng.

Kven tar ansvaret for denne katastrofale feilorganiseringa? Bjarne Håkon Hansen? Og korfor blir den ikkje retta opp? Prestisje?

Legg ned desse andrelinjekontora. Overfør sakshandsamarar og beslutningsmynde tilbake til dei lokale NAV-kontora der det høyrer heime.

http://www.dagbladet.no/2009/02/23/nyheter/politikk/innenriks/regjeringen/finanskrisen/5005520/