Legar, sjukmelding og kurs

Departementet foreslår at alle legar skal måtte ta eit 5-timars kurs for å ha rett til å sjukmelde. Dei legane som ikkje tar dette kurset skal miste denne retten. Kurset kan takast som eit nettkurs når det måtte passe legen.

Kva er galt med dette? Er ikkje sjukefråveret for høgt? Er ikkje legane for slepphendte? Er ikkje det grunnen til at sjukefråveret stig så mykje? Er det ikkje ei viktig oppgåve for legane å skilje dei rettferdige frå dei urettferdige, og halde sjukefråveret nede.

No kan det godt reisast ein diskusjon om sjukefråveret virkeleg er for høgt i Norge og om det har vore den auken myndigheitene påropar seg, men det var ikkje den diskusjonen eg ville ta no.

Skulering av legar har vore prøvd før. Klager over auke i sjukefråveret er ikkje nytt, og rundt 2003-4 var det ei massiv opplæring av allmennlegar med 15 timars kurs over fleire kurskveldar. Eit par tusen allmennlegar deltok. Det vart gjort ei evaluering som ikkje påviste endringar i sjukmeldingsfrekvens hos dei som deltok. Nytten av eit slikt obligatorisk kurs i forhold til målsettinga, er såleis svært diskutabel.

Legar kan elles ein del om sjukmelding. Trygdemedisin er ein del av studiet. For å bli spesialist i allmennmedisin må ein ha ekstra undervisning i trygdemedisin.

Ein må rekne med at mange legar ikkje vil ta dette kurset. Dei fleste legar ønsker å prioritere etterutdanninga si mot kunnskap dei veit at dei treng for å behandle pasientane bedre, ikkje etter departementet sine politiske behov. Mange vil heller bruke denne tida til å behandle pasientar, eller bruke fritida som fritid, ikkje ta nettkurs. Mange legar oppfatter sjukmeldingsarbeidet som ei tung plikt som ein helst vil sleppe, og vil kanskje bevisst la vere å ta kurset for nettopp å sleppe arbeidet med sjukmeldingar.

Kva skjer når det blir ei todeling av norske legar mellom dei som har lov, og ikkje har lov til å sjukmelde? Er det legane som blir straffa for dette? Sjukmelding er jo først og fremst ein rett for eit sjukt menneske til å få dokumentasjon for at sjukdommen gjer at han ikkje kan arbeide som før. Dersom ein ikkje får denne dokumnetasjonen, og ikkje greier arbeide, risikerer ein å miste arbeidet sitt for skoft, miste inntekta si og levegrunnlaget. Det er jo ikkje berre å gå til ein annan lege å få sjukmelding. Det må vere den legen som behandler pasienten, som veit kva sjukdom han har, og kva konsekvensar det har for arbeidsevna.

Departementet trur kanskje at allmennlegane vil bli straffa fordi pasientane vil skifte fastlege til ein annan fastlege i staden. Kor mange ledige lister er det å søke seg til? I min del av landet er det heilt marginalt.

Dette forslaget inneber at ein trugar med å straffe enkeltpasientar som er i ein sårbar situasjon hardt, for valg dei ikkje har ansvar for. Kor umoralsk går det an for eit departement å tenke?

Ta frå fastlegane basistilskotet

Det kjem med jamne mellomrom innlegg om at basistilskotet legane får per listepasient, er pengar ein får utan å gjere noke. Særleg er det fastlegetilskotet for pasientar som ligg på sjukeheim som får gjennomgå. Eg foreslår: Ta bort heile basistilskotet og overfør midlane til trygderefusjonen.

Allmennlegeverksemd har alltid hatt sjølvstendig næring som hoveddriftsform i Norge. I riktig gamle dagar betalte pasientane legehonoraret sjølve, og gjekk så på lokale sjukekasser og fekk tilbake meir eller mindre. Så kom folketrygda og etter kvar avtalar der pasientane betalte ein egenandel og legane fekk resten av honoraret direkte frå folketrygda.

I 1984 fekk vi kommunehelsetenesta. Da inndro staten ein svært stor del av trygderefusjonen og overførte pengane til kommunene. Kommunene skulle så betale legane eit driftstilskot. Det vart fortsatt lov for legar å drive privat praksis uten driftstilskot, men med trygderefusjon. Hensikta med dette grepet var å kunne stille krav til legar som fekk driftstilskot, krav til korleis dei organiserte verksemda slik kommunen (og pasientane) var tent med. Samtidig skulle det vere mindre lønnsomt å drive uten slike avtalar.

På 90-talet vart retten til å få trygderefusjon uten avtalar med kommunen borte. I 2001 kom fastlegeordninga. Då vart driftstilskotet erstatta av eit basistilskot for kvar pasient som står på fastlegelista til ein lege.

No er det egentleg ikkje lenger nødvendig å ha basistilskot. Når det er nødvendig med avtale med kommunen for å få trygderefusjon for arbeidet ditt, så er det i seg sjølv nok stimulans til å få legar til å inngå slike avtalar. Dersom pengane i basistilskota i staden vert tilbakeført til staten som kan auke trygderefusjonane vesentleg, så vil det ha mange positive effekter. Ein kan auke betalinga for tidkrevjande eller utstyrskrevjande arbeid som ein ønsker at fastlegane skal gjere sjølve (i staden for å henvise til sjukehus). Legar med mange friske pasientar på listene sine, vil ikkje lenger tene mykje bedre enn legar som har mange kronikarar og alvorleg sjuke.

Sjå elles ein tidlegare blogg eg har skreve om samanhengen mellom storleiken på basistilskotet og helsepolitiske målsettingar.

La fastlegane få betalt for det arbeidet dei gjer, uten slike byråkratiske og fordyrande mellomledd som basistilskotet. Som ein bonus kunne ein då også sleppe denne stadige mistenkeleggjeringa; at ein får betalt for arbeid ein ikkje utfører.

Vil samhandlingsreformen svekke tilbodet i kommunane?

Ein av hovedpillarane i samhandlingsreformen er at tilbodet i kommunane skal styrkast. Kommunane skal overta oppgåver frå helseforetaka, og kommunane skal bli betre i å førebygge sjukdom. Vil endringar i finansieringssystema undergrave denne målsettinga?

Oppgåveoverføringa frå sjukehusa til kommunane er ikkje noko nytt. Den har pågått i mange år. Kommunane har hatt ein sterk vekst i tenestetilbodet, særleg i heimebaserte omsorgstenester. Stadig meir krevjande behandlings- og omsorgsoppgåver er overført. Grensene for denne utviklinga ligg vesentleg i økonomi og kompetanse.

Samhandlingsreformen ønskjer å styrke denne utviklinga. Eit av dei viktigaste tiltaka er økonomiske virkemiddel – endringar i finansieringssystema som skal gjere det lønnsamt for kommunane å ta på seg auka oppgåver.

Kommunal medfinansiering inneber at kommunane skal betale 20% av kostnaden ved sjukehusopphald – med unntak frå operasjonar, fødslar, nyføyddmedisin, psykiatri, rusomsorg, rehabilitering og visse kostbare behandlingsformer. Regjeringa vil overføre 4,2 milliardar frå helseforetaka sine rammer, til kommunane sin rammer. Dersom kommunane greier redusere sin bruk av sjukehusa – både innlegging og poliklinikk, vil ein kunne behalde overskotet. Dette skal stimulere kommunane til å auke eigen aktivitet.

For min kommune på knapt 5000 innbyggarar, betyr dette ca 4,2 millionar kroner. Dersom kommunen greier å redusere innleggingane med 10%, får vi frigjort heile 420 000 kroner til eige bruk. Kva får vi for det? 75% sjukepleiar eller fysioterapeut? Fleire sjukeheimslegetimar? Vil dette hjelpe oss på vei til å redusere innleggingar med 10%?

No er det ikkje kommunen som avgjer ikkje kven som skal leggast inn på sjukehus. Det skal framleis bli avgjort på medisinske indikasjonar av fastlegar og sjukehuslegar. Indirekte kan nok kanskje god legedekning, stabile og dyktige legar på legekontor og sjukeheim virke, men vil det kunne virke nok? Kan kommunene våge å budsjettere med det? Vil sjukehusa akseptere å la senger bli ståande tome? Vil innleggings- og kontrollpraksis frå sjukehuspoliklinikkane endre seg?

Dersom ikkje bruken av sjukehustenester blir redusert, men er uendra, så vil heile finansieringsreformen berre bli ei einaste stor pengeflytting frå stat via kommunar via avrekningssentral i helsedirektoratet tilbake til sjukehusa – til inga nytte.

Kommunane skal betale 4000 kroner per døgn for første dag for utskrivingsklare pasientar. Dette får ein også overført pengar til, 560 million på landsbasis, 560 000 for mi vesle kommune. Dette vil nok stimulere kommunane til å legge seg i selen for å ta pasientar raskt heim. Det har utskrivingsklare pasientar stort sett godt av. Men sjukehusa sparer ikkje 4000 kroner per døgn for desse pasientane. Dei bruker stort sett berre kost og losji og minimale pleieressursar. Sjukehusa må framleis behalde sine vaktskift, og vil ønske å fylle sengene med pasientar som treng aktiv diagnostikk og betaling – og ikkje minst utløyser innsatsstyrt finansiering. Noko som kommunane igjen må vere med å medfinansiere.

No skriv departementet i proposisjonen at dei vil hindre at frigjort kapasitet som følgje av færre utskrivingsklare liggedøgn, skal brukast til å auke aktiviteten. Har departementet muligheit for å greie dette? Og dersom det er målet, korfor er det da så viktig med dei utskrivingsklare pasientane? Var ikkje mykje av poenget at dei ligg og blokkerer plassane for andre som treng dei meir?

Dersom sjukehusa aukar aktiviteten sin, vil kommunal medfinansiering føre til at kommunane får dårlegare råd, og må vurdere å redusere eigne tilbod for å finansiere tilskota til sjukehusa. Eg ser ein svært stor fare for at det økonomiske opplegget i samhandlingsreformen vil svekke dei kommunale helse- og omsorgstenestene – stikk i strid med intensjonane.

Dette bør utprøvast i avgrensa områder før ein innfører det på nasjonal basis.