Avstanden mellom lovnad og handling

Forhandlingane om normaltariffen for legar er avslutta og dei takstane trer i kraft 1. juli. Dette er neppe eit tema som bruker å vere grunnlag for sjølv den minste avisnotis, men i år er her eit par punkt som kanskje skal vere verd litt merksemd likevel.

Legane skal ikkje ha noken inntektsauke per 1. juli. Det skal heller ikkje vere kompensasjon for den utgiftsauken dei har med lønsauke til eige personale, prisstigning mm. Dette har tekniske årsaker, overheng frå i fjor osv, og har neppe så stor allmenn interesse.

Men pasientane skal betale meir. Det bestemte Stortinget i budsjettet. Egenandelane skal auke med 5%. Med dette så har ei regjering som i Soria Moria erklæringa lova å redusere egenandelane, auka dei med til sammen 10% i løpet av si regjeringsperiode. Det er ingen grunn til å tru at andre regjeringsalternativ ville handtert dette annleis, men det er likevel med på å svekke respekten for politiske lovnader. Denne regjeringa har trass alt hatt fleirtal til å kunne halde sine lovnader.

Når pasientane skal betale meir, og legane ikkje tene meir, da må den betalinga legane får frå trygda bli redusert. I dette oppgjeret får legane dårlegare betalt for å gi pasientane sine tid til lange konsultasjonar. Dei legane som satser på korte overfladiske konsultasjonar, vil kunne auke inntektene sine fordi her er pasientbetalinga nesten heile taksten. Dei legane som vil bruke tid på pasientane, greie ut mykje og behandle sjølv før dei eventuellt henviser vidare, vil får redusert inntekt fordi dei takstane som kompenserer for slik arbeidsinnsats, ligg i trygderefusjonane.

Kven skulle tru at dette var styrt av ei regjering som nettopp har lagt fram ein reform der dei lover pasientane lengre legekonsultasjonar og auka satsing på at primærhelsetenesta skal greie det meste sjølv.

Har vi råd til primærlegeteneste utan egenandelar?

I ein situasjon der det blir omsatt for 8-9 milliardar årleg i velværeprodukt, og der alternative terapeutar utan trygderefusjon florerer, burde ein kanskje ikkje uroe seg for egenandelsøkning hos fastlegen og andre helsetenester. Dei fleste av oss rimeleg velståande nordmenn bekymrer oss ikkje over kostnaden når det gjeld å ta stilling til om vi skal bestille ein legetime eller ikkje. Men dette er kanskje ikkje situasjonen slik for dei som treng legetimen mest.

I 1986 kosta det 48 kroner å gå til allmennlege. I 2006 kosta det 160 kroner. I forhold til den generelle prisstigninga, er dette nesten ei fordobling. Myndigheitene har heilt bevisst auka egenandelane kraftigare enn den generelle prisstigninga.

Der er oppgitt to hovudgrunnar til egenandelane:

- Ved å sette ein pris på helsetenester reduserer ein unødvendig bruk ut frå vanleg marknadstenking

- For å avgrense samfunnet sine utgifter, lar dei pasientane delfinansiere tenestene.

Marknadsmekanismene virker ikkje normalt for helsetenester. Det store fleirtalet i Norge har så bra økonomi at egenandelane ikkje blir opplevd som ei hindring i å søke lege. Det er lite grunnlag for å tru at egenandelane utgjer noka vesentleg reell bremse i unødvendig bruk av legetenester for folk flest. Derimot vil det virke som ei bremse for dei som har svært dårleg økonomi, og for dei som ikkje har kontroll over eigen økonomi, som til dømes ungdom.

Der er ein klar samanheng mellom helse og økonomi. Dårleg økonomi er med å skape dårleg helse, og dårleg helse er med på å skape dårleg økonomi. Slik vil høge egenandelar ha størst effekt i å bremse bruken av legetenester hos dei som treng det mest. Dette blir ein omvendt prioriteringseffekt.

Ein kan tenke seg korleis det er for ein ungdom å be foreldra om pengar til ein legetime for å snakke om vanskar som kan ha samanheng med familiesituasjonen, eller om prevensjonsbehov eller mistenkt kjønnssjukdom. Personar med alvorlege rusproblem vil ofte ha ein uordna økonomi som gjer det vanskeleg å ha pengar til egenandelane.

Frikortordninga er tryggleiksventilen som skal verne dei som har ekstra store behov for helsetenester, og gi politikarane godt samvet for å stadig auke egenandelane. Da den vart innført i 1984, var frikorttaket 800 kroner per år og 3% av befolkninga fekk frikort. No er frikorttaket 1780 kroner og ¼ av befolkninga får frikort i løpet av eit år, med tilhøyrande sakshandsaming og administrative kostnader.

Det er bra at vi har frikortordninga, men den løyser ikkje problemet for dei som har så dårleg råd at dei ikkje kan legge ut 1780 kroner over kort tid. Den løyser heller ikkje problema for unge utan eigen økonomi. Sjukdom kan også føre til vanskar med å halde oversikt over økonomien slik at ein samler naudsynte kvitteringar og sender inn søknaden om frikort.

Der er også andre sideverknader av dei høge egenandelane. Dei påvirker på ein uheldig måte sjølve takstsystemet som legane blir lønna etter. Ein har innført egenandelar på stadig nye takstar som laboratorietakstar og særtakst for legar som er spesialist i allmennmedisin. Dette gjer det vanskeleg for ein pasient på forhånd å vite kva ein konsultasjon vil koste.

Takstar som kompenserer for tidsbruk hos legen eller særskilt utstyr og prøver er blitt dårlegare. Dette stimulerer til ei allmennlegeteneste med mange og raske konsultasjonar, lite eige utgreiingsarbeid og auka henvisningar til spesialisthelsetenesta. Dette er ei uheldig utvikling både helsepolitisk og samfunnsøkonomisk.

Danmark, Nederland og Storbritannia har ei primærlegeteneste utan egenandelar. Burde vi ta oss råd til dette i Norge også? I Soria Moria erklæringa var det lova reduserte egenandelar. Første året tok ein bort egendelar for barn 7-12 år. Seinare har ein auka egenandelane i same takt som alle regjeringar tidlegare. I år auker egenandelane på nytt med 5%. Når ein lova reduserte egenandelar, burde ein ikkje i det minste la vere å auke dei? Eller i det aller minste sørge for skikkeleg skjerming av dei gruppene der egenandelane hindrer nødvendig helsehjelp?

Gi fastlegane lavare basistilskot

I samhandlingsreformen går departementet inn for at sjølvstendig næringsdrift framleis bør vere hovedforma for fastlegepraksis, men åpner for at det faste basistilskotet bør aukast og det legen får for kvar arbeidsoperasjon bli redusert. Det siste er ein svært dårleg ide.

Fastlegar får i dag inntektene sine frå 3 hovedkjelder:

- eit fast årleg basistilskot for kvar pasient som står på pasientlista – enten pasienten går til lege eller ikkje. Etter intensjonen skal dette utgjere ca 30% av inntekta.

- egenandelane pasientane betaler

- refusjon frå folketrygda etter ein tariff med satser for enkle kontakter, konsultasjonar og forskjellige arbeidsoperasjonar og prosedyrer.

Det faste basistilskotet gjer det lønnsomt for legane å ha lange lister med lite arbeidskrevjande pasientar.

Refusjonstariffen frå folketrygda gjer det mogleg for staten å stimulere ønska innsats. Ved å gi god betaling for arbeid som krev mykje tid, eller investering i kostbart utstyr, kan ein stimulere til at dette blir gjort hos fastlegen til ein mykje lavare kostnad enn på sjukehusa. Ein kan også bruke desse satsane til å stimulere tverrfagleg samarbeid og auka innsats for prioriterte pasientgrupper.

Samhandlingsreformen seier at ein vil styrke fastlegeordninga og flytte aktivitetar frå sjukehusa ut til kommunene. Det naturlege vil da være å redusere det faste basistilskotet og i staden flytte midlar til dei satsane som stimulerer til aktivitet. I staden vert det antyda å gå stikk motsatt vei. Forstå det den som kan.

Samhandlingsreformen

Hovedinnretninga i samhandlingsreformen er positiv. Det skal satsast meir på forebyggande helsearbeid. Det skal bli fleire fastlegar. Fleire kronikarar skal kunne få opplæring og behandling i kommunene i staden for sjukehuspoliklinikkar. Heldigvis er det ikkje ein fasttømra reform som blir lagt fram, men meir som eit ide- og intensjonsutkast der detaljane i utforming treng lenger tid på å bli forma ut.

Når det blir fleire fastlegar, så må kvar einskild fastlege få færre pasientar på listene sine. Dette er positivt for å kunne gi den einskilde pasienten bedre tid og minske arbeidspresset. Men det er viktig at ingen pasientar må tvangsflyttast frå legen sin på grunn av reformen. Auken i fastlegar må gå over tid, og ein må arbeide med gode løysingar der fleire legar ikkje går ut over pasientane sin rett til å behalde legen sin.

Fastlegane har i dag ei arbeidsplikt på ein dag i veka i kommunale oppgaver utanfor legekontoret. Få kommuner utnytter denne kapasiteten i dag. Det har vore snakk om å utvide dette pålegget til 2 dagar i veka. Dette er ein tanke ein bør gå ifrå. Kommunene må stimulerast til å utvide timetalet for sjukeheimslegar, men dei må skape gode og attraktive arbeidsplassar som legane ønsker å arbeide på, og ikkje satse på tvangsarbeid. Legane må ikkje tvingast til å gi pasientane sine på legekontoret dårlegare tid.

Pasientar bør kunne få akutt pleie ved institusjonar i heimkommunen der sjukehusinnleggingar ikkje er medisinsk naudsynt. Kommunene må også ta rask tilbake ferdigbehandla pasientar for å gi dei opptrening og rehabilitering. I dei fleste landskommunene våre blir dette best gjort gjennom opprusting av eksisterande sjukeheimar både når det gjeld fagleg innhald, legedekning og kapasitet, i staden for bygging av nye institusjonar som verken er sjukeheim eller sjukehus.

Det er ein dårleg ide å la kommunene finansiere sjukehusa ved at dei må betale ein sum for alle innlagte pasientar. Det må fortsatt vere ei medisinsk avgjerd for den einskilde lege kven som treng sjukehusinnlegging. Kommunene må ikkje kome i posisjon til å kunne overprøve dette for å spare pengar. Dersom kommunene ikkje kan overprøve innleggingar, vil denne posten kunne bli ein ukontrollerbar utgiftspost som undergrev kommunen sine muligheiter til å bygge opp og vedlikehalde eigne tenester. Sjå elles ein tidlegare blogg frå meg om dette.

Det er elles påfallande korleis alle tankar om å pålegge interkommunalt samarbeid er blitt borte. Det er understreka at ressursauke til kommunene skal skje ved auke i dei frie midlane. Heilage kuer som kommunalt sjølvstyre og bevaring av eksisterande strukturar synes vere viktigare enn å sikre nasjonalt likeverdige tenester.

Spesialisthelsetenesta og sjukehusa må framleis vere ein hjørnestein i helsetenesta vår. Nye avanserte behandlingsmetoder og bortfall av øvre aldersgrenser for ressurskrevande behandling, har auka presset på sjukehusa. Mange spesialistar nærmer seg aldersgrensa, og vi må utdanne nye for framtida. I reformen som kjem, må vi ikkje forsømme sjukehusa sine muligheiter til å fylle si rolle. Vi må ha ei balansert utvikling.