Forskrifta som kan ødelegge samhandlingsreformen og fastlegeordninga

Det er opprør i fastlegenorge over forslaget til ny fastlegeforskrift. Forskrifta kan føre til auka henvisningar frå fastlegane til sjukehusa, stikk imot intensjonane i samhandlingsreformen. Den kan føre til at fastlegar seier opp avtalane sine, og i staden driv heilprivat. Den kan føre til at erfarne fastlegar frårår yngre kollegaer å satse på allmennmedisin, slik at rekrutteringa stanser opp.

I samband med samhandlingsreformen, legg Helse- og omsorgsdepartementet no fram forslag til ny forskrift om fastlegeordninga. Fastlegeordninga har til no vore basert på nokre overordna rammer gjennom statleg forskrift og så detaljar utforma i avtalar mellom partane. Staten har ønska å flytte meir over frå avtalar til forskrifta for å gjere det tydelegare kva rammer som gjeld, ein gir også uttrykk for eit ønske om å styrke fastlegeordninga gjennom denne forskrifta. Desse grepa er ikkje vellukka. Ved å lage forskrift aleine utan samspel med KS og legeforeninga, synes ein å ha mista innsikt i dei praktiske konsekvensane av dei forslaga som blir lagt fram. Nokre av punkta er:

• Fastlegane får mindre anledning til å prioritere arbeidsinnsatsen ut frå sine medisinske vurderingar. Utvida plikt til å delta i møter, utvida plikt til å kalle inn pasientar som ikkje bestiller time sjølv, blir kombinert med mykje sterkare krav til å gi alle rask time, uten høve til å prioritere dei med alvorleg sjukdom framfor attestar og liknande. Samtidig foreligg der ingen strategi for å auke talet på allmennlegar. Dette fører til eit press på legane sin arbeidstid som må føre til kortare konsultasjonar, og at legane gjer mindre sjølv og henviser meir til sjukehus - stikk i strid med intensjonane i samhandlingsreforma. 
• Rammevilkåra for avtalebasert allmennpraksis vil vere så sterkt endra, at det vil utløyse behov for reforhandling av alle fastlegeavtalane. Ein må rekne med at mange allmennlegar synes dei nye rammevilkåra blir så vanskelege, at dei vil sjå seg tent med å gå ut av fastlegeordninga og drive heilprivat allmennpraksis utan refusjonsrett for pasientane. Desse legane vil vere utan vaktplikt og andre plikter i forhold til øvrige kommunale helsetenester. Ei slik deling av allmennlegetilbodet vil kunne skape dårlegare tilgang til helsetenester for dei med minst økonomiske ressursar, som også er dei med mest sjukdom og størst behov. 
• Vi står i ein situasjon med stort behov for nyrekruttering av allmennlegar, både fordi mange erfarne allmennlegar nærmar seg pensjonsalder, og fordi både befolkning og oppgåver auker. Vi treng også stabile allmennlegar, legar som velger å bli verande i faget over tid. Ein arbeidssituasjon med sterkt tidspress, sterk overordna kontroll og små muligheiter for å prioritere eiga arbeidstid ut frå dei medisinske behova til pasientane, vil oppleves svært utilferdsstillande. Det vil skremme legar bort frå allmennlegetenesta. 
• Kvalitetsutvikling i allmennmedisin er svært viktig. Først og fremst gjeld dette fagleg kvalitet på arbeidet som blir utført. Det burde vere eit krav ved alle nye fastlegeavtalar at legane er spesialistar i allmennmedisin eller inngår avtale om å spesialisere seg til dette. Denne spesialiteten inneheld krav til opplæring og regelmessig resertifisering som skal sikre at legen ikkje sakker fagleg akterut. Slike forslag kjem ikkje departementet med.Kvalitetsutvikling er ein kontinuerleg prosess som krever positivt samarbeid mellom partane og der tiltak blir gjennomført ut frå prioritering av behov sett i forhold til tilgjengelege ressursar. Det er ikkje godt kvalitetsarbeid å plukke ut enkeltfaktorar og forskriftsfeste desse uten vurdering av ressurssituasjonen. 

Dette er berre nokre av punkta som kan og må kritiserast i dette forskriftsutkastet. Dette forskriftsforslaget må leggast bort. Staten må gå tilbake til samarbeidslinja og starte ein prosess i samarbeid med KS og legeforening for vidareutvikling av fastlegeordninga. Slik forskrifta no ser ut, har den potensiale i seg til å ødelegge både samhandlingsreformen og fastlegeordninga.

Legar, sjukmelding og kurs

Departementet foreslår at alle legar skal måtte ta eit 5-timars kurs for å ha rett til å sjukmelde. Dei legane som ikkje tar dette kurset skal miste denne retten. Kurset kan takast som eit nettkurs når det måtte passe legen.

Kva er galt med dette? Er ikkje sjukefråveret for høgt? Er ikkje legane for slepphendte? Er ikkje det grunnen til at sjukefråveret stig så mykje? Er det ikkje ei viktig oppgåve for legane å skilje dei rettferdige frå dei urettferdige, og halde sjukefråveret nede.

No kan det godt reisast ein diskusjon om sjukefråveret virkeleg er for høgt i Norge og om det har vore den auken myndigheitene påropar seg, men det var ikkje den diskusjonen eg ville ta no.

Skulering av legar har vore prøvd før. Klager over auke i sjukefråveret er ikkje nytt, og rundt 2003-4 var det ei massiv opplæring av allmennlegar med 15 timars kurs over fleire kurskveldar. Eit par tusen allmennlegar deltok. Det vart gjort ei evaluering som ikkje påviste endringar i sjukmeldingsfrekvens hos dei som deltok. Nytten av eit slikt obligatorisk kurs i forhold til målsettinga, er såleis svært diskutabel.

Legar kan elles ein del om sjukmelding. Trygdemedisin er ein del av studiet. For å bli spesialist i allmennmedisin må ein ha ekstra undervisning i trygdemedisin.

Ein må rekne med at mange legar ikkje vil ta dette kurset. Dei fleste legar ønsker å prioritere etterutdanninga si mot kunnskap dei veit at dei treng for å behandle pasientane bedre, ikkje etter departementet sine politiske behov. Mange vil heller bruke denne tida til å behandle pasientar, eller bruke fritida som fritid, ikkje ta nettkurs. Mange legar oppfatter sjukmeldingsarbeidet som ei tung plikt som ein helst vil sleppe, og vil kanskje bevisst la vere å ta kurset for nettopp å sleppe arbeidet med sjukmeldingar.

Kva skjer når det blir ei todeling av norske legar mellom dei som har lov, og ikkje har lov til å sjukmelde? Er det legane som blir straffa for dette? Sjukmelding er jo først og fremst ein rett for eit sjukt menneske til å få dokumentasjon for at sjukdommen gjer at han ikkje kan arbeide som før. Dersom ein ikkje får denne dokumnetasjonen, og ikkje greier arbeide, risikerer ein å miste arbeidet sitt for skoft, miste inntekta si og levegrunnlaget. Det er jo ikkje berre å gå til ein annan lege å få sjukmelding. Det må vere den legen som behandler pasienten, som veit kva sjukdom han har, og kva konsekvensar det har for arbeidsevna.

Departementet trur kanskje at allmennlegane vil bli straffa fordi pasientane vil skifte fastlege til ein annan fastlege i staden. Kor mange ledige lister er det å søke seg til? I min del av landet er det heilt marginalt.

Dette forslaget inneber at ein trugar med å straffe enkeltpasientar som er i ein sårbar situasjon hardt, for valg dei ikkje har ansvar for. Kor umoralsk går det an for eit departement å tenke?

Ta frå fastlegane basistilskotet

Det kjem med jamne mellomrom innlegg om at basistilskotet legane får per listepasient, er pengar ein får utan å gjere noke. Særleg er det fastlegetilskotet for pasientar som ligg på sjukeheim som får gjennomgå. Eg foreslår: Ta bort heile basistilskotet og overfør midlane til trygderefusjonen.

Allmennlegeverksemd har alltid hatt sjølvstendig næring som hoveddriftsform i Norge. I riktig gamle dagar betalte pasientane legehonoraret sjølve, og gjekk så på lokale sjukekasser og fekk tilbake meir eller mindre. Så kom folketrygda og etter kvar avtalar der pasientane betalte ein egenandel og legane fekk resten av honoraret direkte frå folketrygda.

I 1984 fekk vi kommunehelsetenesta. Da inndro staten ein svært stor del av trygderefusjonen og overførte pengane til kommunene. Kommunene skulle så betale legane eit driftstilskot. Det vart fortsatt lov for legar å drive privat praksis uten driftstilskot, men med trygderefusjon. Hensikta med dette grepet var å kunne stille krav til legar som fekk driftstilskot, krav til korleis dei organiserte verksemda slik kommunen (og pasientane) var tent med. Samtidig skulle det vere mindre lønnsomt å drive uten slike avtalar.

På 90-talet vart retten til å få trygderefusjon uten avtalar med kommunen borte. I 2001 kom fastlegeordninga. Då vart driftstilskotet erstatta av eit basistilskot for kvar pasient som står på fastlegelista til ein lege.

No er det egentleg ikkje lenger nødvendig å ha basistilskot. Når det er nødvendig med avtale med kommunen for å få trygderefusjon for arbeidet ditt, så er det i seg sjølv nok stimulans til å få legar til å inngå slike avtalar. Dersom pengane i basistilskota i staden vert tilbakeført til staten som kan auke trygderefusjonane vesentleg, så vil det ha mange positive effekter. Ein kan auke betalinga for tidkrevjande eller utstyrskrevjande arbeid som ein ønsker at fastlegane skal gjere sjølve (i staden for å henvise til sjukehus). Legar med mange friske pasientar på listene sine, vil ikkje lenger tene mykje bedre enn legar som har mange kronikarar og alvorleg sjuke.

Sjå elles ein tidlegare blogg eg har skreve om samanhengen mellom storleiken på basistilskotet og helsepolitiske målsettingar.

La fastlegane få betalt for det arbeidet dei gjer, uten slike byråkratiske og fordyrande mellomledd som basistilskotet. Som ein bonus kunne ein då også sleppe denne stadige mistenkeleggjeringa; at ein får betalt for arbeid ein ikkje utfører.

Vil samhandlingsreformen svekke tilbodet i kommunane?

Ein av hovedpillarane i samhandlingsreformen er at tilbodet i kommunane skal styrkast. Kommunane skal overta oppgåver frå helseforetaka, og kommunane skal bli betre i å førebygge sjukdom. Vil endringar i finansieringssystema undergrave denne målsettinga?

Oppgåveoverføringa frå sjukehusa til kommunane er ikkje noko nytt. Den har pågått i mange år. Kommunane har hatt ein sterk vekst i tenestetilbodet, særleg i heimebaserte omsorgstenester. Stadig meir krevjande behandlings- og omsorgsoppgåver er overført. Grensene for denne utviklinga ligg vesentleg i økonomi og kompetanse.

Samhandlingsreformen ønskjer å styrke denne utviklinga. Eit av dei viktigaste tiltaka er økonomiske virkemiddel – endringar i finansieringssystema som skal gjere det lønnsamt for kommunane å ta på seg auka oppgåver.

Kommunal medfinansiering inneber at kommunane skal betale 20% av kostnaden ved sjukehusopphald – med unntak frå operasjonar, fødslar, nyføyddmedisin, psykiatri, rusomsorg, rehabilitering og visse kostbare behandlingsformer. Regjeringa vil overføre 4,2 milliardar frå helseforetaka sine rammer, til kommunane sin rammer. Dersom kommunane greier redusere sin bruk av sjukehusa – både innlegging og poliklinikk, vil ein kunne behalde overskotet. Dette skal stimulere kommunane til å auke eigen aktivitet.

For min kommune på knapt 5000 innbyggarar, betyr dette ca 4,2 millionar kroner. Dersom kommunen greier å redusere innleggingane med 10%, får vi frigjort heile 420 000 kroner til eige bruk. Kva får vi for det? 75% sjukepleiar eller fysioterapeut? Fleire sjukeheimslegetimar? Vil dette hjelpe oss på vei til å redusere innleggingar med 10%?

No er det ikkje kommunen som avgjer ikkje kven som skal leggast inn på sjukehus. Det skal framleis bli avgjort på medisinske indikasjonar av fastlegar og sjukehuslegar. Indirekte kan nok kanskje god legedekning, stabile og dyktige legar på legekontor og sjukeheim virke, men vil det kunne virke nok? Kan kommunene våge å budsjettere med det? Vil sjukehusa akseptere å la senger bli ståande tome? Vil innleggings- og kontrollpraksis frå sjukehuspoliklinikkane endre seg?

Dersom ikkje bruken av sjukehustenester blir redusert, men er uendra, så vil heile finansieringsreformen berre bli ei einaste stor pengeflytting frå stat via kommunar via avrekningssentral i helsedirektoratet tilbake til sjukehusa – til inga nytte.

Kommunane skal betale 4000 kroner per døgn for første dag for utskrivingsklare pasientar. Dette får ein også overført pengar til, 560 million på landsbasis, 560 000 for mi vesle kommune. Dette vil nok stimulere kommunane til å legge seg i selen for å ta pasientar raskt heim. Det har utskrivingsklare pasientar stort sett godt av. Men sjukehusa sparer ikkje 4000 kroner per døgn for desse pasientane. Dei bruker stort sett berre kost og losji og minimale pleieressursar. Sjukehusa må framleis behalde sine vaktskift, og vil ønske å fylle sengene med pasientar som treng aktiv diagnostikk og betaling – og ikkje minst utløyser innsatsstyrt finansiering. Noko som kommunane igjen må vere med å medfinansiere.

No skriv departementet i proposisjonen at dei vil hindre at frigjort kapasitet som følgje av færre utskrivingsklare liggedøgn, skal brukast til å auke aktiviteten. Har departementet muligheit for å greie dette? Og dersom det er målet, korfor er det da så viktig med dei utskrivingsklare pasientane? Var ikkje mykje av poenget at dei ligg og blokkerer plassane for andre som treng dei meir?

Dersom sjukehusa aukar aktiviteten sin, vil kommunal medfinansiering føre til at kommunane får dårlegare råd, og må vurdere å redusere eigne tilbod for å finansiere tilskota til sjukehusa. Eg ser ein svært stor fare for at det økonomiske opplegget i samhandlingsreformen vil svekke dei kommunale helse- og omsorgstenestene – stikk i strid med intensjonane.

Dette bør utprøvast i avgrensa områder før ein innfører det på nasjonal basis.

Ønsker departementet svekking av allmennlegetenesta i samhandlingsreformen?

I arbeidet rundt samhandlingsreformen blir det framheva at vi treng ei styrking av allmennlegetenesta:

• Meir oppsøkande verksemd
• meir tverrfagleg samarbeid
• meir forebygging
• meir tid til pasientane
• bedre tilgjengeligheit
• ta seg av meir sjølv og henvise mindre

Likevel fremmer departementet eit forslag som vil kunne føre til

• dårlegare kapasitet
• fleir sjukehushenvisningar
• økonomisk straff av legar som gjer det samhandlingsreformen ønsker.

Ein slik påstand frå mi side treng grunngjeving:

Nesten alle fastlegane i Norge er sjølvstendig næringsdrivande, og det skal dei framleis vere ifølge reformen. Fastlegane får si inntekt hovedsakeleg frå 3 kjelder:

• Basistilskot - eit fast beløp frå kommunen for kvar innbyggar som står på lista. Dette utgjer ca 25% av inntekta
• Egenbetaling frå pasientane - dette utgjer ca 35% av inntekta.
• Trygderefusjon - dette utgjer ca 40% av inntekta.

Departementet foreslår at ein skal vurdere å auke per capita tilskotet til 50% av inntekta. Dette vil redusere trygderefusjonen til ca 15% av inntekta.

Ein vanleg legekonsultasjon uten tillegg, koster i dag omtrent egenbetalinga frå pasientane.

Trygderefusjonen er knytta til takster for ekstra tiltak frå leger: blodprøver, småkirurgi, EKG, lungefunksjonsundersøking, psykoterapi, spesiellt langvarige konsultasjonar, tverrfaglege samarbeidsmøter, sjukebesøk hos alvorleg sjuke mm. Slik er trygderefusjonen eit særleg viktig inntektselement for legar som gjer mange prosedyrer sjølv istaden for å henvise til spesialisthelsetenesta, som har tidkrevjande konsultasjonar og som investerer i medisinsk kostnadskrevjande utstyr.

Ei slik omlegging av inntektssystemet vil føre til sterk inntektsauke for legar som har lange pasientlistar, korte konsultasjonar og som henviser tidkrevjande behandling til spesialisthelsetenesta. Dei vil få sterk auke av basistilskotet (per capita tilskotet) samtidig som inntektene fra mange konsultasjonar uten særleg bruk av refusjonstakster vil halde seg på same nivå.

Legar som følger dei helsepolitiske retningslinene, vil få nedgang i inntektene. Dei har ikkje kapasitet til å ha så mange pasientar på listene sine, fordi dei bruker meir tid på kvar einskild pasient. Derfor får dei lavare basistilskot. Dei vil kunne ha færre konsultasjonar fordi dei treng lenger tid på kvar konsultasjon. Dei får svært lite ekstra for tidkrevande arbeid, tverrfaglege møter og eigne prosedyrer.

Dette er ikkje berre lause påstandar. I forsøksperioden på 90-talet, var basistilskotet per pasient 50% av inntektene. Det førte til nettopp desse konsekvensane. Konklusjonen vart at basistilskotet måtte reduserast.

Eit tilleggsmoment er at dei fleste allmennlegar arbeider meir enn normalarbeidstid. Betalinga for overtidsarbeidet er per konsultasjon - pasientbetaling + trygderefusjon, med same takster som i normal arbeidstid. Det er ingen særskilte overtidstakster og det er heller ikkje lov å ta kveldstakster anna enn i organisert legevakt. Med denne omlegginga vil betalinga per konsultasjon bli redusert med 1/3. Dette vil nok kunne få konsekvenser for arbeidsvilje til fortsatt overtidsarbeid, og dermed kapasitet.

Det undrer meg at departementet kjem med eit forslag som vil virke stikk i strid med det dei seier dei ønsker å oppnå. Forstår dei ikkje desse mekanismene, eller er der skjulte agendaer ute og går?

Veslebror ser deg

Kor mykje skal kommunen vite, og kor stort ansvar skal kommunen ta for ditt liv?

I forslaget til ny Lov og helse- og omsorgstenester i kommunene, heiter det:

§ 3-3. Kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid

Helsefremmende og forebyggende arbeid etter § 3-2 skal blant annet omfatte systematiske tiltak for å identifisere personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom, lidelse eller helseproblem, sosiale problemer eller et rusmiddelproblem, og iverksette forebyggende tiltak og tidlig intervensjon i henhold til anerkjent faglig standard.

Dette reiser mange spørsmål:

Kven er det som ikkje står i fare for å utvikle sjukdom?

Systematiske tiltak - inneber det systematisk arbeid for å innhente informasjon om kvar einskild innbyggar, om dei røyker, er overvektige, et usunt, mosjonerer lite, har usikker sex, bruker alkohol (for ein skal ikkje berre finne ut om ein har eit alkoholproblem, men om ein står i fare for å få det), krangler med ektefellen, mistrives på jobben, har høgt blodtrykk? Kor mykje skal kommunen vite om oss?

Og når ein da finn ei gruppe menneske med auka risiko for sjukdom, så veit vi at det er berre ei lita gruppe av dei som blir sjuke likevel. Kva gjer vi med dei ? Og har tiltaket helseskadeleg verknad for dei som vert peika ut som risikantar, men ikkje ville blitt sjuke uansett? Dette veit vi framleis for lite om.

Dei mest effektive forebyggande tiltaka er grupperetta. Skal vi redusere alkoholskader, så er beste middelet å redusere tilgangen til alkohol, ikkje skjenne på dei som drikk meir enn gjennomsnittet. Røykelova med restriksjonar mot røyking og merking av tobakkpakker, har bidratt meir til reduksjon av røyking enn individuell opplysing om at røyking er usunt. Reduserte fartsgrenser kombinert med overvåking som virker, er meir effektivt mot trafikkskader enn å fortelle til kvar einskild farene ved å køyre for fort. Prispolitikk for matvarer er viktig for å kunne gjennomføre eit sunt kosthald.

Grupperetta forebyggande tiltak er ofte upopulære. Er den sterke satsinga på individretta forebyggande arbeid ei unnskyldning for å sleppe å ta dei upopulære tiltaka som kunne hatt bedre effekt?

Den einskilde må også ta ansvar for eiga helse. Vi må ikkje kome i ein situasjon der ein infarktpasient kan reise rettsak mot kommunen: Du oppdaga ikkje at eg sat i sofaen, åt usunt og røykte. Det var du forplikta til etter lova, så nå dreg eg kommunen til ansvar for mi uhelse.

Eg seier Nei takk til dette lovforslaget.

Kor gode skal lokalsjukehusa vere?

Det er godt å ha eit sjukehus i nærleiken når ein blir sjuk. Men det forutset at ein får rett behandling av kompetente legar. For sjeldne lidingar og vanskelege prosedyrer kan det vere naudsynt å reise til eit stort sentralt sjukehus med legar som har brukt mykje tid i å fordjupe seg i akkurat dette feltet. For dei vanlegaste lidingane, kan mindre lokalsjukehus ha sine fordelar med legar som er van med å sjå eit breitt spekter med sjukdommar og har kompetanse utanfor sitt eige spesialfelt.

Siste åra har det pågått ein diskusjon om kva funksjonar eit lokalsjukehus må ha for å kunne ta imot pasientar som øyeblikkelig hjelp. Legeforeninga meiner at lokalsjukehus med akuttfunksjon minst må ha indremedisinar, generell kirurg og anestesilege på vakt. Grunngivinga er mellom anna at ved akuttilfelle er det ikkje alltid lett i starten å trekke skarpe grenser mellom kirurgiske og indremedisinke pasientar og det kan vere behov for vurdering frå begge spesialitetane. Ein rapport frå helsedepartementet meiner det kan vere nok med indremedisinar og anestesilege, men ein må sjå dette som prosjekt som må følgast nøye. Røynslene frå sjukehus som har prøvd dette (Nordfjordeid og Mosjøen) må vurderast, og ein må beherske visse kirurgiske akuttprosedyrer, mellom anna stabilisering av brot. Eg kjenner ikkje til at det har skjedd noka grundig evaluering av røynslene frå desse sjukehusa, men i alle fall Nordfjordeid står no i fare for å bli omgjort til eit distriktmedisinsk senter og miste alle akuttfunksjonar.

I Midt-Norge har det regionale helseforetaket foreslått ein strategi der det i kvart av dei lokale helseforetaka skal vere berre eit sjukehus med fullverdig akuttfunksjon (indremedisin, generell kirurgi, ortopedi, anestesi, gynekologi) mens dei andre sjukehusa fortsatt skal ta mot øyeblikkelig hjelp med berre indremedisin og anestesi som vaktfag. Eg trur dette er ein farleg strategi. Befolkninga har behov for ein kirurg på vakt ved akutte tilfelle. Indremedisinarane har behov for denne fagstøtten. Dersom ein meiner at eit sjukehus fortsatt skal behandle øyeblikkelig hjelp pasientar, må ein sørge for den vaktberedskapen det er behov for.

Biologi og kjønnsroller

Eg hugser ideologien frå min eigen ungdom om kjønnsroller og barneoppdragelse. Kjønnsrollene var berre forma av oppdragelse og miljø. Lær gutane å leike med dokker og jentene å leike med bilar, så gjer dei det. Og det gjer dei jo. Men eg har for lenge sidan kome til den konklusjonen at det er naturlege kjønnsforskjellar mellom gutar og jenter, menn og kvinner, i interessefelt og kva områder ein blir god på. Eg trur alle er individ og har sine særtrekk heilt frå fødselen, og at dette så blir vidareutvikla i eit samspel med samfunnet rundt dei. Ingen er eit heilt blankt ark som berre blir forma ut frå samfunnet.

Det var interessant å sjå i programmet til Harald Eia på TV 1. mars, korleis dette er stadfesta i forskning. Det var også interessant å sjå at det er norske forskarar som heng så fast i si ideologiske overbevisning, at dei ikkje var mottakelege for å vurdere andre synspunkt. Korfor skal det vere så viktig at vi alle er like? Mennesker er forskjellige i evner og interesser. Det er ein god ting. Det gir mangfald og gjer at vi kan utfylle kvarandre.

Samtidig må vi ikkje gløyme at dette er statistiske variasjonar over grupper. Det fins kvinner som er framragande ingeniørar. Det fins menn som er flotte omsorgspersonar. Vi må ikkje innrette samfunnet etter stereotype forventningar som hindrer mennesker frå det eine eller andre kjønnet i å finne den retninga som er rett for dei. Det er heller ikkje slik at dei interesseområda som er mest vanlege hos menn, er meir verdfulle enn dei som er vanlege hos kvinner. Her har vi framleis ein lang veg å gå. Korfor skal kvinner med 3-årig høgskuleutdanning som sjukepleiarar lønnast dårlegare enn menn med 3-årig utdanning som ingeniørar?

Forskjell i evner og interesser betyr ikkje forskjel i menneskeverd.

Treng allmennlegar kunnskap?

Pasientar treng legar som er kompetente - kan faget sitt. Medisinen utvikler seg stadig. Kunnskapen endrer seg. Særleg for allmennlegar som skal handtere eit svært breitt fagområde er det krevande å halde seg oppdatert. For nokre år sidan vart det utvikla ein svært viktig reiskap som først og fremst hadde allmennlegane som målgruppe - Norsk Elektronisk Legehåndbok - NEL.

Med oppslagsverket i elektronisk form på PC-en, kan legen lynraskt søke fram viktig informasjon, oppdaterte behandlingsråd, endra trygdereglar m.m. NEL har også mange gode pasientinformasjonar som legen kan skrive ut og gi pasienten i tillegg til den munnlege informasjonen under konsultasjonen.

NEL er utvikla på initiativ av engasjerte allmennlegar. Oppstart og utvikling vart finansiert av allmennlegane sjølv ved at dei betalte for oppslagsverket.

Staten har oppretta eit Kunnskapssenter som skal hjelpe til med å samle og spreie relevant medisinsk kunnskap til den norske helsetenesta. Kunnskapssenteret har eit Helsebibliotek som gir elektronisk tilgang til ei lang rekke medisinske tidsskrift og kunnskapsdatabaser. For nokre år sidan bestemte Helsebiblioteket seg for å kjøpe tilgang til NEL for heile den norske helsetenesta. Allmennlegane slapp å betale for bruken av NEL lenger. I tillegg vart NEL gratis tilgjengeleg for resten av helsetenesta også. Dette er blitt enormt mykje brukt, også av medisinstudentar, sjukepleiarar, sjukehuslegar som treng orientere seg utafor eige område.

No har Kunnskapssenteret lagt ut på anbod kva elektronisk oppslagsverk dei skal gi tilgang til. I kriteria la ein ikkje vekt på norsk språk, ikkje pasientinformasjon på norsk, ikkje informasjon om trygdemedisin og organisering av norsk helseteneste, ikkje bruk av medikament som er tilgjengeleg i Norge. Ein har valgt to engelskspråklege oppslagsverk, og kutter ut tilgangen til NEL.

NEL kjem nok framleis til å bli brukt av norske allmennlegar. Vi er blitt avhengig og vil betale det sjølv, men

• Myndigheitene nedprioriterer kunnskapsbehova i norsk allmennpraksis, fundamentet i norsk helseteneste
• Tilgangen til god informasjon blir dårlegare for andre viktige grupper helsepersonell
• Ein underkjenner viktigheita av norsk fagspråk, både for helsepersonell og pasientar. Sjølv om mange nordmenn er gode i engelsk, så er det norsk vi behersker best.
• Pengar som kunne vore nytta til å vidareutvikle kvaliteten på NEL, blir i staden sendt utanlands
• Danskane har kjøpt NEL og svenskane står i ferd med å gjere det, noke som styrker økonomien til vidareutvikling av tenesta. Set norske myndigheiter denne utviklinga i fare ved si desavuering? I så fall kan NEL gå konkurs og tilbodet bli heilt borte.

Dette var ei kunnskapslaus og uklok beslutning av Kunnskapssenteret. Norske allmennlegar er i harnisk. Det burde pasientar, andre helsearbeidarar og politikarar også vere.

Moralsk trygdepanikk

I ein kronikk i Aftenposten lanserer sosialmedisinaren John Gunnar Mæland omgrepet Moralsk trygdepanikk. Han peiker på at andelen nordmenn som blir forsørga av trygdeordningar er omtrent som i våre nordiske naboland, 1 av 5, berre at i nabolanda har ein til dels andre typer ytingar som førtidspensjon. Sosiale stønader ligg på mellom 5-6 % av bruttonasjonalproduktet i desse landa også.

Vi har i Norge ei yrkesdeltaking som ligg nesten heilt på topp i Europa. Vi har svært høg produktivitet og høgt lønnsnivå. Dette gir eit arbeidsliv med liten toleranse for dei som ikkje har yteevne på 100%. 

No skal vi inn i ei ny runde der dei som blir utstøytte frå arbeidslivet mot si vilje skal stemplast som snyltarar. På engelsk har eit uttrykket "blaming the victim".

Og så er det sjølvsagt vi som legar som skal stemplast for ikkje å gjere jobben vår godt nok og få enda ei runde med firkanta upraktikable sjukmeldingsreglar å forholde oss til.

Standardiserte sjukmeldingsperioder? Skal ein tvinge pasientar med lett kontorarbeid til å halde seg like lenge heime etter blindtarminngrep som dei med tungt kroppsarbeid?

Møteplikt på arbeid? Skal dei som av helsemessige grunnar bør gå tur og vere i aktivitet i rehabiliteringsperioden sin, tvingast til å sitte inaktive på ei tom kantine fordi dei "skal møte på arbeid" - eller halde seg inne i eigen heim for at alle skal forstå dei er så sjuke at dei ikkje kan sitte på arbeidsplassen?

Kvar skal den hærskaren legar som skal overprøve oss hentast frå, frå spesialisthelsetenesta til forlenging av allereie uakseptable ventetider for våre sjukmeldte?

Sukk

I tillegg: Kva vil det gjere med viljen til å tilsette arbeidstakarar med kronisk sjukdom når arbeidsgivaren veit han blir verande med 20% av lønna deira i eit år dersom sjukdommen forverrer seg slik at dei ikkje klarer arbeidet lenger? Er det dette som er "Alle skal med" slik statsministeren kunngjorde som sin fremste visjon for Norge.

Mangelfull statleg pandemiplanlegging.

Helsedirektør Bjørn-Inge Larsen retter i Aftenposten sterk kritikk mot norske kommuner for dårlege pandemiplanar.

Eg vil rette sterk kritikk tilbake til direktorat og departement for manglande avklaring av dei forutsetningane som skulle gjelde for kommunene sine planar.

Ein har ikkje hatt ein sentral strategi for korleis ein skal identifisere risikogrupper

Når ein har dårlegare tilgang på vaksiner enn behovet, så må ein finne ut kven som treng vaksinene mest. Dersom ein skal prioritere vaksinering ut frå helsetilstanden til folk, må ein vite kven som er sjuk og kven som er frisk. Det er berre allmennlegane som har pasientjournalar som gjer det mogleg å trekke ut slike data. Kommunene har ikkje og skal ikkje ha register og lister med sjukdommane til innbyggarane. For tre år sidan vart det peika på behovet for å utvikle dataverktøy som kunne hente ut nødvendige data frå allmennlegane sine pasientjournalar, men myndigheitene var då uinteressert i å utvikle slike. Rett etter ferien i år vart det prøvd å få på beina eit slikt tiltak, men det vart raskt avvikla på grunn av tidsnød som ville gjere det for upåliteleg. I staden må ein satse på masseinnkalling og får situasjonar som på Color Line i Ålesund der personar i risikogruppene sto i kø i timesvis, til dels utendørs i kulda, uten å vite om dei ville få vaksine.

Ein har ikkje avklara korleis kommunene skal finansiere pandemiarbeidet.

Vaksinering av store befolkningsgrupper er personalkrevjande og kostar mykje, sjølv om ein får vaksiner og materiell gratis. Sentrale planverk inneheld inga avklaring om kostnadsdekning. Ei forskrift om pandemivaksinering vart utarbeidd og sendt på høyring som hasteforskrift lenge etter at pandemien starta. Ein satsa på at kommunene skulle finansiere pandemiarbeidet sitt med egenandelar frå pasientane og fastsatte ein pris som alle høyringsinstansar (inklusive Kommunenes Sentralforbund) meinte var for lav til å dekke kostnaden. Etter at forskrifta vart vedteken mot råd frå alle høyringsinstansar, fulgte ei kort hektisk periode med lobbyverksemd, rykter om tilleggsløyvingar til kommunene, før det endte med at prisdelen av forskrifta vart oppheva. Kommunene skulle fortsatt finansiere pandemiarbeidet gennom pasientbetaling, men kvar kommune skulle sjølv bestemme prisen.

Ein har ikkje avklara korleis kommunene skulle kunne auke allmennlegekapasiteten under ein epidemi.

Det er berre allmennlegar med fastlegeavtale som får refusjon frå folketrygda. I ein epidemisituasjon vil ein kunne ha behov for å mobilisere alle tilgjengelige legeressursar, pensjonerte legar, legar i permisjon, andre vikarar. Avtaleverket gir berre lov til å ta inn vikar dersom ein fastlege er borte, ikkje utviding av kapasiteten ved behov. Løysing på dette var ikkje medteke i dei sentrale pandemiplanane. Først då vi fekk ny helseminister i forrige veke, klarte departementet å ta stilling til dette spørsmålet.

God planlegging må ta utgangspunkt i kva som er forutsetninga for planane. Når sentrale helsemyndigheiter ikkje avklarer viktige forutsetningar for planane, så blir planlegginga vanskeleg. Det er eit klart behov for gransking og gjennomgang av pandemihandteringa der direktoratet og departementet si handtering må stå i søkelyset.

Ønsker vi pasientjournalar på nett?

Teieplikta er ein viktig del av legeetikken. Ein treng ofte åpenheit omkring private forhold for å kunne forstå og hjelpe ein pasient. Det er heller ikkje alle sjukdommar pasientane ønsker å gjere kjent for omverda. Ein lege må føre journal som eit hjelpemiddel for eigen hukommelse og for andre legar som skal overta behandlinga seinare (og av og til som dokumentasjon overfor kontrollinstansar som helsetilsyn, NAV, HELFO - men det skal eg kanskje blogge meir om ein annan gang). Det er viktig at informasjonen i journalane blir lagra trygt og utilgjengeleg for uvedkommande - av omsyn til teieplikta.

Pasientane er ikkje uvedkommande. Det er no etablert rettspraksis i Norge at pasientane har rett til innsyn i eigen journal, med nokre få sjeldne unntak. Innsyn i eigne helseopplysningar er for dei aller fleste pasientar eit gode som styrker ansvar for eiga helse og tillita til legen.

Da må det vel vere bra at Teknologirådet i prosjektet Pasient 2.0 vil arbeide for å bedre pasientane sin tilgang til eigne helseopplysingar over nettet? http://www.teknologiradet.no/FullStory.aspx?m=28&amid=7845. Vi ser også at store kommersielle aktørar som Google ser eit stort marked i å lagre helseopplysingar på nett og har sikra seg partnerskap med helseinstitusjonar og apotek for å samle opplysingar om den einskilde pasienten. For den einskilde pasient blir dette kombinert med linkar til pålitelege informasjonskjelder om sjukdommar - noke som klart kan auke pasientane si mestringsevne.

Dette er likevel ei utvikling som gjer meg utrygg. Kan eg stole på identifikasjonsmetodene på nettet? Legg vi journalane tilgjengelege for hacking? Og kva med lesing av journalar på nett frå heimen? Vil kontrollerande ektefeller kunne tiltvinge seg tilgang til kva som har vore sagt om dei på siste konsultasjon hos legen eller til diagnoser som pasienten ønsker å halde fortruleg?

Eg meiner at elektroniske pasientjournalar må vere trygt lagra i det enkelte legekontor sin server, uten nettilgang utanfrå. Pasientane må få tilgang til eigen journal ved å møte opp på legekontoret eller eventuellt få ei utskrift. Nødvendig kommunikasjon med andre instansar må skje som brev og meldingar der både lege og pasient har muligheit for å kontrollere kva som skal vere med. Eg ønsker ingen direkte elektronisk tilgang for andre inn i mine pasientjournalar.

Bedragerske pasientar og slappe allmennlegar

Høgre med støtte frå Fremskrittsparttiet vil redusere sjukefråveret ved å redusere fastlegane sin sjukmeldingsrett.

Dette må vere grunngitt i ei tru på at svært mange langtidssjukmelde egentleg er arbeidsføre men arbeidssky, og at dei vert beskytta av slappe eller inkompetente allmennlegar. Ein må tru at ein kan spare mykje pengar ved å bruke spesialisthelsetenesta til å kontrollere sjukmeldingar, i staden for å korte ned ventetidene for dei som er søkt til utgreiing og behandling. Eller ved å bygge opp eit stort system av trygdelegar som skal overprøve allmennlegane.

Eg veit om allmennlegar som vil vere glad for dette, som er lei av å bli gjort til syndebukkar for ei sjukmeldingsutvikling som har heilt andre samfunnsmessige årsaker. Men det vil ikkje tene pasientane, og eg tillet meg å tvile svært sterkt på at det vil vere ei samfunnsøkonomisk rett investering.

Eg misunner ikkje kolleger som på ein enkelt konsultasjon skal overprøve vurderingane til ein fastlege som kjenner pasienten godt og har fulgt vedkomande gjennom lenger tid. Eg misunner heller ikkje pasientar som skal møte ein spesialist ikkje for å få hjelp til sin sjukdom, men for å rettferdiggjere seg overfor ein domsmann. Kva gjer dette for ein pasient med angst eller sjukdommar med beskjedne objektive funn som t.d. ME?

No er det faktisk slik at det er NAV som innvilger sjukepengar, ikkje legen. NAV skal ha ein kortfatta rapport frå legen etter 8 veker. NAV kan når som helst be om ei meir utfyllande erklæring frå fastlegen. Dersom ein har inntrykk av at ein langtidssjukmelding pasient ikkje har fått god nok vurdering og oppfølging, kan NAV også med dagens regelverk ta initiativ til å sikre dette.

Eit samfunn med forventningar om full sysselsetting kombinert med høg produktivitet har sin pris. Noke av den prisen ser vi i sjukefråveret. For dei fleste er tap av arbeidsevne og muligheit for deltaking i arbeidslivet ei sorg og eit nederlag. Dei strever hardt og tåler mykje smerte og ubehag for å bli verande i arbeid. Når det så ikkje går, bør ein forskånast for å bli møtt med mistenkeleggjering og stigmatisering i tillegg.

Avstanden mellom lovnad og handling

Forhandlingane om normaltariffen for legar er avslutta og dei takstane trer i kraft 1. juli. Dette er neppe eit tema som bruker å vere grunnlag for sjølv den minste avisnotis, men i år er her eit par punkt som kanskje skal vere verd litt merksemd likevel.

Legane skal ikkje ha noken inntektsauke per 1. juli. Det skal heller ikkje vere kompensasjon for den utgiftsauken dei har med lønsauke til eige personale, prisstigning mm. Dette har tekniske årsaker, overheng frå i fjor osv, og har neppe så stor allmenn interesse.

Men pasientane skal betale meir. Det bestemte Stortinget i budsjettet. Egenandelane skal auke med 5%. Med dette så har ei regjering som i Soria Moria erklæringa lova å redusere egenandelane, auka dei med til sammen 10% i løpet av si regjeringsperiode. Det er ingen grunn til å tru at andre regjeringsalternativ ville handtert dette annleis, men det er likevel med på å svekke respekten for politiske lovnader. Denne regjeringa har trass alt hatt fleirtal til å kunne halde sine lovnader.

Når pasientane skal betale meir, og legane ikkje tene meir, da må den betalinga legane får frå trygda bli redusert. I dette oppgjeret får legane dårlegare betalt for å gi pasientane sine tid til lange konsultasjonar. Dei legane som satser på korte overfladiske konsultasjonar, vil kunne auke inntektene sine fordi her er pasientbetalinga nesten heile taksten. Dei legane som vil bruke tid på pasientane, greie ut mykje og behandle sjølv før dei eventuellt henviser vidare, vil får redusert inntekt fordi dei takstane som kompenserer for slik arbeidsinnsats, ligg i trygderefusjonane.

Kven skulle tru at dette var styrt av ei regjering som nettopp har lagt fram ein reform der dei lover pasientane lengre legekonsultasjonar og auka satsing på at primærhelsetenesta skal greie det meste sjølv.

Har vi råd til primærlegeteneste utan egenandelar?

I ein situasjon der det blir omsatt for 8-9 milliardar årleg i velværeprodukt, og der alternative terapeutar utan trygderefusjon florerer, burde ein kanskje ikkje uroe seg for egenandelsøkning hos fastlegen og andre helsetenester. Dei fleste av oss rimeleg velståande nordmenn bekymrer oss ikkje over kostnaden når det gjeld å ta stilling til om vi skal bestille ein legetime eller ikkje. Men dette er kanskje ikkje situasjonen slik for dei som treng legetimen mest.

I 1986 kosta det 48 kroner å gå til allmennlege. I 2006 kosta det 160 kroner. I forhold til den generelle prisstigninga, er dette nesten ei fordobling. Myndigheitene har heilt bevisst auka egenandelane kraftigare enn den generelle prisstigninga.

Der er oppgitt to hovudgrunnar til egenandelane:

- Ved å sette ein pris på helsetenester reduserer ein unødvendig bruk ut frå vanleg marknadstenking

- For å avgrense samfunnet sine utgifter, lar dei pasientane delfinansiere tenestene.

Marknadsmekanismene virker ikkje normalt for helsetenester. Det store fleirtalet i Norge har så bra økonomi at egenandelane ikkje blir opplevd som ei hindring i å søke lege. Det er lite grunnlag for å tru at egenandelane utgjer noka vesentleg reell bremse i unødvendig bruk av legetenester for folk flest. Derimot vil det virke som ei bremse for dei som har svært dårleg økonomi, og for dei som ikkje har kontroll over eigen økonomi, som til dømes ungdom.

Der er ein klar samanheng mellom helse og økonomi. Dårleg økonomi er med å skape dårleg helse, og dårleg helse er med på å skape dårleg økonomi. Slik vil høge egenandelar ha størst effekt i å bremse bruken av legetenester hos dei som treng det mest. Dette blir ein omvendt prioriteringseffekt.

Ein kan tenke seg korleis det er for ein ungdom å be foreldra om pengar til ein legetime for å snakke om vanskar som kan ha samanheng med familiesituasjonen, eller om prevensjonsbehov eller mistenkt kjønnssjukdom. Personar med alvorlege rusproblem vil ofte ha ein uordna økonomi som gjer det vanskeleg å ha pengar til egenandelane.

Frikortordninga er tryggleiksventilen som skal verne dei som har ekstra store behov for helsetenester, og gi politikarane godt samvet for å stadig auke egenandelane. Da den vart innført i 1984, var frikorttaket 800 kroner per år og 3% av befolkninga fekk frikort. No er frikorttaket 1780 kroner og ¼ av befolkninga får frikort i løpet av eit år, med tilhøyrande sakshandsaming og administrative kostnader.

Det er bra at vi har frikortordninga, men den løyser ikkje problemet for dei som har så dårleg råd at dei ikkje kan legge ut 1780 kroner over kort tid. Den løyser heller ikkje problema for unge utan eigen økonomi. Sjukdom kan også føre til vanskar med å halde oversikt over økonomien slik at ein samler naudsynte kvitteringar og sender inn søknaden om frikort.

Der er også andre sideverknader av dei høge egenandelane. Dei påvirker på ein uheldig måte sjølve takstsystemet som legane blir lønna etter. Ein har innført egenandelar på stadig nye takstar som laboratorietakstar og særtakst for legar som er spesialist i allmennmedisin. Dette gjer det vanskeleg for ein pasient på forhånd å vite kva ein konsultasjon vil koste.

Takstar som kompenserer for tidsbruk hos legen eller særskilt utstyr og prøver er blitt dårlegare. Dette stimulerer til ei allmennlegeteneste med mange og raske konsultasjonar, lite eige utgreiingsarbeid og auka henvisningar til spesialisthelsetenesta. Dette er ei uheldig utvikling både helsepolitisk og samfunnsøkonomisk.

Danmark, Nederland og Storbritannia har ei primærlegeteneste utan egenandelar. Burde vi ta oss råd til dette i Norge også? I Soria Moria erklæringa var det lova reduserte egenandelar. Første året tok ein bort egendelar for barn 7-12 år. Seinare har ein auka egenandelane i same takt som alle regjeringar tidlegare. I år auker egenandelane på nytt med 5%. Når ein lova reduserte egenandelar, burde ein ikkje i det minste la vere å auke dei? Eller i det aller minste sørge for skikkeleg skjerming av dei gruppene der egenandelane hindrer nødvendig helsehjelp?

Gi fastlegane lavare basistilskot

I samhandlingsreformen går departementet inn for at sjølvstendig næringsdrift framleis bør vere hovedforma for fastlegepraksis, men åpner for at det faste basistilskotet bør aukast og det legen får for kvar arbeidsoperasjon bli redusert. Det siste er ein svært dårleg ide.

Fastlegar får i dag inntektene sine frå 3 hovedkjelder:

- eit fast årleg basistilskot for kvar pasient som står på pasientlista – enten pasienten går til lege eller ikkje. Etter intensjonen skal dette utgjere ca 30% av inntekta.

- egenandelane pasientane betaler

- refusjon frå folketrygda etter ein tariff med satser for enkle kontakter, konsultasjonar og forskjellige arbeidsoperasjonar og prosedyrer.

Det faste basistilskotet gjer det lønnsomt for legane å ha lange lister med lite arbeidskrevjande pasientar.

Refusjonstariffen frå folketrygda gjer det mogleg for staten å stimulere ønska innsats. Ved å gi god betaling for arbeid som krev mykje tid, eller investering i kostbart utstyr, kan ein stimulere til at dette blir gjort hos fastlegen til ein mykje lavare kostnad enn på sjukehusa. Ein kan også bruke desse satsane til å stimulere tverrfagleg samarbeid og auka innsats for prioriterte pasientgrupper.

Samhandlingsreformen seier at ein vil styrke fastlegeordninga og flytte aktivitetar frå sjukehusa ut til kommunene. Det naturlege vil da være å redusere det faste basistilskotet og i staden flytte midlar til dei satsane som stimulerer til aktivitet. I staden vert det antyda å gå stikk motsatt vei. Forstå det den som kan.

Samhandlingsreformen

Hovedinnretninga i samhandlingsreformen er positiv. Det skal satsast meir på forebyggande helsearbeid. Det skal bli fleire fastlegar. Fleire kronikarar skal kunne få opplæring og behandling i kommunene i staden for sjukehuspoliklinikkar. Heldigvis er det ikkje ein fasttømra reform som blir lagt fram, men meir som eit ide- og intensjonsutkast der detaljane i utforming treng lenger tid på å bli forma ut.

Når det blir fleire fastlegar, så må kvar einskild fastlege få færre pasientar på listene sine. Dette er positivt for å kunne gi den einskilde pasienten bedre tid og minske arbeidspresset. Men det er viktig at ingen pasientar må tvangsflyttast frå legen sin på grunn av reformen. Auken i fastlegar må gå over tid, og ein må arbeide med gode løysingar der fleire legar ikkje går ut over pasientane sin rett til å behalde legen sin.

Fastlegane har i dag ei arbeidsplikt på ein dag i veka i kommunale oppgaver utanfor legekontoret. Få kommuner utnytter denne kapasiteten i dag. Det har vore snakk om å utvide dette pålegget til 2 dagar i veka. Dette er ein tanke ein bør gå ifrå. Kommunene må stimulerast til å utvide timetalet for sjukeheimslegar, men dei må skape gode og attraktive arbeidsplassar som legane ønsker å arbeide på, og ikkje satse på tvangsarbeid. Legane må ikkje tvingast til å gi pasientane sine på legekontoret dårlegare tid.

Pasientar bør kunne få akutt pleie ved institusjonar i heimkommunen der sjukehusinnleggingar ikkje er medisinsk naudsynt. Kommunene må også ta rask tilbake ferdigbehandla pasientar for å gi dei opptrening og rehabilitering. I dei fleste landskommunene våre blir dette best gjort gjennom opprusting av eksisterande sjukeheimar både når det gjeld fagleg innhald, legedekning og kapasitet, i staden for bygging av nye institusjonar som verken er sjukeheim eller sjukehus.

Det er ein dårleg ide å la kommunene finansiere sjukehusa ved at dei må betale ein sum for alle innlagte pasientar. Det må fortsatt vere ei medisinsk avgjerd for den einskilde lege kven som treng sjukehusinnlegging. Kommunene må ikkje kome i posisjon til å kunne overprøve dette for å spare pengar. Dersom kommunene ikkje kan overprøve innleggingar, vil denne posten kunne bli ein ukontrollerbar utgiftspost som undergrev kommunen sine muligheiter til å bygge opp og vedlikehalde eigne tenester. Sjå elles ein tidlegare blogg frå meg om dette.

Det er elles påfallande korleis alle tankar om å pålegge interkommunalt samarbeid er blitt borte. Det er understreka at ressursauke til kommunene skal skje ved auke i dei frie midlane. Heilage kuer som kommunalt sjølvstyre og bevaring av eksisterande strukturar synes vere viktigare enn å sikre nasjonalt likeverdige tenester.

Spesialisthelsetenesta og sjukehusa må framleis vere ein hjørnestein i helsetenesta vår. Nye avanserte behandlingsmetoder og bortfall av øvre aldersgrenser for ressurskrevande behandling, har auka presset på sjukehusa. Mange spesialistar nærmer seg aldersgrensa, og vi må utdanne nye for framtida. I reformen som kjem, må vi ikkje forsømme sjukehusa sine muligheiter til å fylle si rolle. Vi må ha ei balansert utvikling.

Legespesialistar og maktarroganse

Da nyutdanna legar starta med å markedsføre seg som spesialistar, forsto legeforeninga for 100 år sidan at dette måtte under kontroll. Ein måtte sikre pasientane eit reellt krav til fagleg innhald i den kompetansen ein lege kunne påberope seg. Etter den tid har legeforeninga tatt på seg ei sentral rolle i arbeidet med medisinske spesialitetar, for å sikre god kvalitet i helsetilbodet.

Det er likevel myndigheitene som no har det overordna ansvaret. Departementet beslutter oppretting og innhald i spesialitetane, men den løpande utøvande myndigheit er blitt delegert til legeforeninga. Arbeidet blir gjort på frivillig basis i spesialitetskomitear for kvar spesialitet og spesialitetsråd og med stort engasjement for kvalitet og innhald.

No vil regjeringa endre dette. Dei vil ikkje berre trekke tilbake delegasjonen til legeforeninga, men dei vil endre lova og gjere delegasjonen ulovleg. Grunnane til dette er svært uklare. Legeforeninga får ikkje kritikk får måten det delegerte myndet er utøvd på. Snarare tvert imot. Det er ikkje gjort greie for korleis ein vil erstatte denne store innsatsen legeforeninga har gjort. Kven skal no gjere arbeidet? Korleis skal ein sikre seg kvalitet vidare? Korleis skal det finansierast? Dette er ikkje gjort greie for. Det er berre vist til prinsipp.

Det er ikkje vanskeleg å forstå korfor lovforslaget må fremmast no. No kan ein få det vedteke i Stortinget mens det enda er fleirtalsregjering. Da kan ein få gjennom framlegg som er dårleg utgreidd med dårleg grunngjeving med den maktarrogansen berre fleirtalsregjeringar kan ha. Eg ønsker meg tilbake til mindretalsregjeringar som må greie ut sakene skikkeleg og tåle ein åpen politisk diskusjon for å få vedteke sine saker.

Sjukehusfinansieringa til kommunene?

Helga Pedersen sa i følge ABC-nyheter, på arbeiderpartiet sitt landsstyremøte, at kommunene skal vere med på å dele den innsatsstyrte finansieringa av sjukehusa gjennom det såkalla DRG-systemet. DRG - diagnoserelaterte grupper - pengar blir utdelt etter kva diagnoser pasientane får. Systemet er egentleg laga for å fordele ressursar på overordna nivå. Det er for grovt, stivt og lite fleksibelt til at det egner seg til å styre ressursinnsats ned på avdelingsnivå. Men slik blir det likevel brukt. På sjukehusa har dette systemet ført til massive feilprioriteringer av innsatsen, der prioriteringane skjer etter kva som blir best betalt i DRG-systemet, og ikkje etter kva pasientane treng. Dette systemet må ikkje vidareførast ned på kommunenivå.

Ein må også sjå for seg store variasjonar i behandlingsbehov mellom kommuner ut frå demografiske faktorar? Korleis vil ein fange opp dette?

Kva slags forebygging vil umiddelbart kunne spare penger i sjukehussektoren? Bjarne Håkon Hansen reiser rundt med eit foredrag der han presenterer kostnader ved diabetesbehandling gjennom tid, der dialysebehandling av nyreskadde koster enorme summar for sjukehusa, mens han meiner litt ressursauke i kommunehelsetenesta og bedre forebygging kan hindre diabetes og forsinke utviklinga slik at desse pengane kan sparast. Til det er å seie at ei eventuell innsparing ligg minst 15-20 år i tid etter auken i den forebyggande innsatsen. Det er også usikkert om den auka livslengden ein dermed oppnår hos diabetikarane virkeleg vil spare sjukehusutgifter totalt sett. Eg meiner likevel det er ein god ide å styrke kvaliteten av diabetesomsorg i primærhelsetenesta, men eg har ingen tru på at kommunene vil spare DRG-utgifter med det.

Bjarne Håkon Hansen kaller dette ein historisk reform. Det er skummelt å innføre historiske reformar på så dårleg kunnskapsgrunnlag.

Staten overtok ansvaret for sjukehussektoren for å unngå svarteperspelet mellom fylke og stat i sjukehusøkonomien. Ein er tydelegvis lei av dette ansvaret og vil innføre eit nytt svarteperspel mellom kommuner og stat i sjukehusfinansieringa. Er kommunene virkeleg rusta økonomisk og bemanningsmessig til ein slik reform? Eg meiner dei ikkje er det, i alle fall ikkje med dagens kommunestruktur. Den er det tydelegvis ikkje vilje til å gjere noke med. Og dersom vi får store kommunesammenslåingar for å klare dette, så er vi tilbake på 80-talet med fylkeslignande storkommuner som har økonomisk medansvar både for sjukehus og sjukeheimar. Ringen er slutta i den evige runddansen av omorganiseringar.

NAV-reformen på feil spor

NAV var ein god ide. Brukarar skulle sleppe å gå kanossagang mellom forskjellige etatar.Gjennom ei dør skulle dei få den hjelpa dei hadde behov for, enten det dreide seg om trygdeytingar, arbeidsmarkedtiltak eller sosialhjelp. Reformen ville sjølvsagt stille store krav til sakshandsamarar som må orientere seg utanfor det saksområdet dei i utgangspunktet kan best. Det naturlege ville vere å etablere tverrfaglege team med sakshandsamarar med bakgrunn frå forskjellige etatar som hjalp klientane i fellesskap og bygde gjensidig kompetanse. I ein overgangsfase ville det krevje auka ressursar i dei lokale NAV-kontora for at dette skulle fungere godt.

Men kva skjedde? Dei lokale NAV-kontora fekk ferre stillingar, ikkje fleire. Dei mista mynde til å fatte vedtak om ytingar I staden vart det oppretta ei ny andrelinjeteneste - forvaltningseiningane - som skulle motta utgreiingar frå lokalkontora og så behandle dei på nytt.

Stikk i strid med intensjonen i reformen, vart ressursar og beslutningmynde fjerna frå dei som kjente klientane. Vi har fått dobbelt sakshandsaming og auka byråkrati kombinert med redusert kapasitet, kompetanse og myndigheit hos dei som møter klientane.

Resultatet ser vi no med kjempelange sakshandsamingskøer, folk som ikkje får dei råda dei treng og dei pengane dei treng.

Kven tar ansvaret for denne katastrofale feilorganiseringa? Bjarne Håkon Hansen? Og korfor blir den ikkje retta opp? Prestisje?

Legg ned desse andrelinjekontora. Overfør sakshandsamarar og beslutningsmynde tilbake til dei lokale NAV-kontora der det høyrer heime.

http://www.dagbladet.no/2009/02/23/nyheter/politikk/innenriks/regjeringen/finanskrisen/5005520/