Ønsker departementet svekking av allmennlegetenesta i samhandlingsreformen?

I arbeidet rundt samhandlingsreformen blir det framheva at vi treng ei styrking av allmennlegetenesta:

• Meir oppsøkande verksemd
• meir tverrfagleg samarbeid
• meir forebygging
• meir tid til pasientane
• bedre tilgjengeligheit
• ta seg av meir sjølv og henvise mindre

Likevel fremmer departementet eit forslag som vil kunne føre til

• dårlegare kapasitet
• fleir sjukehushenvisningar
• økonomisk straff av legar som gjer det samhandlingsreformen ønsker.

Ein slik påstand frå mi side treng grunngjeving:

Nesten alle fastlegane i Norge er sjølvstendig næringsdrivande, og det skal dei framleis vere ifølge reformen. Fastlegane får si inntekt hovedsakeleg frå 3 kjelder:

• Basistilskot - eit fast beløp frå kommunen for kvar innbyggar som står på lista. Dette utgjer ca 25% av inntekta
• Egenbetaling frå pasientane - dette utgjer ca 35% av inntekta.
• Trygderefusjon - dette utgjer ca 40% av inntekta.

Departementet foreslår at ein skal vurdere å auke per capita tilskotet til 50% av inntekta. Dette vil redusere trygderefusjonen til ca 15% av inntekta.

Ein vanleg legekonsultasjon uten tillegg, koster i dag omtrent egenbetalinga frå pasientane.

Trygderefusjonen er knytta til takster for ekstra tiltak frå leger: blodprøver, småkirurgi, EKG, lungefunksjonsundersøking, psykoterapi, spesiellt langvarige konsultasjonar, tverrfaglege samarbeidsmøter, sjukebesøk hos alvorleg sjuke mm. Slik er trygderefusjonen eit særleg viktig inntektselement for legar som gjer mange prosedyrer sjølv istaden for å henvise til spesialisthelsetenesta, som har tidkrevjande konsultasjonar og som investerer i medisinsk kostnadskrevjande utstyr.

Ei slik omlegging av inntektssystemet vil føre til sterk inntektsauke for legar som har lange pasientlistar, korte konsultasjonar og som henviser tidkrevjande behandling til spesialisthelsetenesta. Dei vil få sterk auke av basistilskotet (per capita tilskotet) samtidig som inntektene fra mange konsultasjonar uten særleg bruk av refusjonstakster vil halde seg på same nivå.

Legar som følger dei helsepolitiske retningslinene, vil få nedgang i inntektene. Dei har ikkje kapasitet til å ha så mange pasientar på listene sine, fordi dei bruker meir tid på kvar einskild pasient. Derfor får dei lavare basistilskot. Dei vil kunne ha færre konsultasjonar fordi dei treng lenger tid på kvar konsultasjon. Dei får svært lite ekstra for tidkrevande arbeid, tverrfaglege møter og eigne prosedyrer.

Dette er ikkje berre lause påstandar. I forsøksperioden på 90-talet, var basistilskotet per pasient 50% av inntektene. Det førte til nettopp desse konsekvensane. Konklusjonen vart at basistilskotet måtte reduserast.

Eit tilleggsmoment er at dei fleste allmennlegar arbeider meir enn normalarbeidstid. Betalinga for overtidsarbeidet er per konsultasjon - pasientbetaling + trygderefusjon, med same takster som i normal arbeidstid. Det er ingen særskilte overtidstakster og det er heller ikkje lov å ta kveldstakster anna enn i organisert legevakt. Med denne omlegginga vil betalinga per konsultasjon bli redusert med 1/3. Dette vil nok kunne få konsekvenser for arbeidsvilje til fortsatt overtidsarbeid, og dermed kapasitet.

Det undrer meg at departementet kjem med eit forslag som vil virke stikk i strid med det dei seier dei ønsker å oppnå. Forstår dei ikkje desse mekanismene, eller er der skjulte agendaer ute og går?

Veslebror ser deg

Kor mykje skal kommunen vite, og kor stort ansvar skal kommunen ta for ditt liv?

I forslaget til ny Lov og helse- og omsorgstenester i kommunene, heiter det:

§ 3-3. Kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid

Helsefremmende og forebyggende arbeid etter § 3-2 skal blant annet omfatte systematiske tiltak for å identifisere personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom, lidelse eller helseproblem, sosiale problemer eller et rusmiddelproblem, og iverksette forebyggende tiltak og tidlig intervensjon i henhold til anerkjent faglig standard.

Dette reiser mange spørsmål:

Kven er det som ikkje står i fare for å utvikle sjukdom?

Systematiske tiltak - inneber det systematisk arbeid for å innhente informasjon om kvar einskild innbyggar, om dei røyker, er overvektige, et usunt, mosjonerer lite, har usikker sex, bruker alkohol (for ein skal ikkje berre finne ut om ein har eit alkoholproblem, men om ein står i fare for å få det), krangler med ektefellen, mistrives på jobben, har høgt blodtrykk? Kor mykje skal kommunen vite om oss?

Og når ein da finn ei gruppe menneske med auka risiko for sjukdom, så veit vi at det er berre ei lita gruppe av dei som blir sjuke likevel. Kva gjer vi med dei ? Og har tiltaket helseskadeleg verknad for dei som vert peika ut som risikantar, men ikkje ville blitt sjuke uansett? Dette veit vi framleis for lite om.

Dei mest effektive forebyggande tiltaka er grupperetta. Skal vi redusere alkoholskader, så er beste middelet å redusere tilgangen til alkohol, ikkje skjenne på dei som drikk meir enn gjennomsnittet. Røykelova med restriksjonar mot røyking og merking av tobakkpakker, har bidratt meir til reduksjon av røyking enn individuell opplysing om at røyking er usunt. Reduserte fartsgrenser kombinert med overvåking som virker, er meir effektivt mot trafikkskader enn å fortelle til kvar einskild farene ved å køyre for fort. Prispolitikk for matvarer er viktig for å kunne gjennomføre eit sunt kosthald.

Grupperetta forebyggande tiltak er ofte upopulære. Er den sterke satsinga på individretta forebyggande arbeid ei unnskyldning for å sleppe å ta dei upopulære tiltaka som kunne hatt bedre effekt?

Den einskilde må også ta ansvar for eiga helse. Vi må ikkje kome i ein situasjon der ein infarktpasient kan reise rettsak mot kommunen: Du oppdaga ikkje at eg sat i sofaen, åt usunt og røykte. Det var du forplikta til etter lova, så nå dreg eg kommunen til ansvar for mi uhelse.

Eg seier Nei takk til dette lovforslaget.

Kor gode skal lokalsjukehusa vere?

Det er godt å ha eit sjukehus i nærleiken når ein blir sjuk. Men det forutset at ein får rett behandling av kompetente legar. For sjeldne lidingar og vanskelege prosedyrer kan det vere naudsynt å reise til eit stort sentralt sjukehus med legar som har brukt mykje tid i å fordjupe seg i akkurat dette feltet. For dei vanlegaste lidingane, kan mindre lokalsjukehus ha sine fordelar med legar som er van med å sjå eit breitt spekter med sjukdommar og har kompetanse utanfor sitt eige spesialfelt.

Siste åra har det pågått ein diskusjon om kva funksjonar eit lokalsjukehus må ha for å kunne ta imot pasientar som øyeblikkelig hjelp. Legeforeninga meiner at lokalsjukehus med akuttfunksjon minst må ha indremedisinar, generell kirurg og anestesilege på vakt. Grunngivinga er mellom anna at ved akuttilfelle er det ikkje alltid lett i starten å trekke skarpe grenser mellom kirurgiske og indremedisinke pasientar og det kan vere behov for vurdering frå begge spesialitetane. Ein rapport frå helsedepartementet meiner det kan vere nok med indremedisinar og anestesilege, men ein må sjå dette som prosjekt som må følgast nøye. Røynslene frå sjukehus som har prøvd dette (Nordfjordeid og Mosjøen) må vurderast, og ein må beherske visse kirurgiske akuttprosedyrer, mellom anna stabilisering av brot. Eg kjenner ikkje til at det har skjedd noka grundig evaluering av røynslene frå desse sjukehusa, men i alle fall Nordfjordeid står no i fare for å bli omgjort til eit distriktmedisinsk senter og miste alle akuttfunksjonar.

I Midt-Norge har det regionale helseforetaket foreslått ein strategi der det i kvart av dei lokale helseforetaka skal vere berre eit sjukehus med fullverdig akuttfunksjon (indremedisin, generell kirurgi, ortopedi, anestesi, gynekologi) mens dei andre sjukehusa fortsatt skal ta mot øyeblikkelig hjelp med berre indremedisin og anestesi som vaktfag. Eg trur dette er ein farleg strategi. Befolkninga har behov for ein kirurg på vakt ved akutte tilfelle. Indremedisinarane har behov for denne fagstøtten. Dersom ein meiner at eit sjukehus fortsatt skal behandle øyeblikkelig hjelp pasientar, må ein sørge for den vaktberedskapen det er behov for.

Biologi og kjønnsroller

Eg hugser ideologien frå min eigen ungdom om kjønnsroller og barneoppdragelse. Kjønnsrollene var berre forma av oppdragelse og miljø. Lær gutane å leike med dokker og jentene å leike med bilar, så gjer dei det. Og det gjer dei jo. Men eg har for lenge sidan kome til den konklusjonen at det er naturlege kjønnsforskjellar mellom gutar og jenter, menn og kvinner, i interessefelt og kva områder ein blir god på. Eg trur alle er individ og har sine særtrekk heilt frå fødselen, og at dette så blir vidareutvikla i eit samspel med samfunnet rundt dei. Ingen er eit heilt blankt ark som berre blir forma ut frå samfunnet.

Det var interessant å sjå i programmet til Harald Eia på TV 1. mars, korleis dette er stadfesta i forskning. Det var også interessant å sjå at det er norske forskarar som heng så fast i si ideologiske overbevisning, at dei ikkje var mottakelege for å vurdere andre synspunkt. Korfor skal det vere så viktig at vi alle er like? Mennesker er forskjellige i evner og interesser. Det er ein god ting. Det gir mangfald og gjer at vi kan utfylle kvarandre.

Samtidig må vi ikkje gløyme at dette er statistiske variasjonar over grupper. Det fins kvinner som er framragande ingeniørar. Det fins menn som er flotte omsorgspersonar. Vi må ikkje innrette samfunnet etter stereotype forventningar som hindrer mennesker frå det eine eller andre kjønnet i å finne den retninga som er rett for dei. Det er heller ikkje slik at dei interesseområda som er mest vanlege hos menn, er meir verdfulle enn dei som er vanlege hos kvinner. Her har vi framleis ein lang veg å gå. Korfor skal kvinner med 3-årig høgskuleutdanning som sjukepleiarar lønnast dårlegare enn menn med 3-årig utdanning som ingeniørar?

Forskjell i evner og interesser betyr ikkje forskjel i menneskeverd.

Treng allmennlegar kunnskap?

Pasientar treng legar som er kompetente - kan faget sitt. Medisinen utvikler seg stadig. Kunnskapen endrer seg. Særleg for allmennlegar som skal handtere eit svært breitt fagområde er det krevande å halde seg oppdatert. For nokre år sidan vart det utvikla ein svært viktig reiskap som først og fremst hadde allmennlegane som målgruppe - Norsk Elektronisk Legehåndbok - NEL.

Med oppslagsverket i elektronisk form på PC-en, kan legen lynraskt søke fram viktig informasjon, oppdaterte behandlingsråd, endra trygdereglar m.m. NEL har også mange gode pasientinformasjonar som legen kan skrive ut og gi pasienten i tillegg til den munnlege informasjonen under konsultasjonen.

NEL er utvikla på initiativ av engasjerte allmennlegar. Oppstart og utvikling vart finansiert av allmennlegane sjølv ved at dei betalte for oppslagsverket.

Staten har oppretta eit Kunnskapssenter som skal hjelpe til med å samle og spreie relevant medisinsk kunnskap til den norske helsetenesta. Kunnskapssenteret har eit Helsebibliotek som gir elektronisk tilgang til ei lang rekke medisinske tidsskrift og kunnskapsdatabaser. For nokre år sidan bestemte Helsebiblioteket seg for å kjøpe tilgang til NEL for heile den norske helsetenesta. Allmennlegane slapp å betale for bruken av NEL lenger. I tillegg vart NEL gratis tilgjengeleg for resten av helsetenesta også. Dette er blitt enormt mykje brukt, også av medisinstudentar, sjukepleiarar, sjukehuslegar som treng orientere seg utafor eige område.

No har Kunnskapssenteret lagt ut på anbod kva elektronisk oppslagsverk dei skal gi tilgang til. I kriteria la ein ikkje vekt på norsk språk, ikkje pasientinformasjon på norsk, ikkje informasjon om trygdemedisin og organisering av norsk helseteneste, ikkje bruk av medikament som er tilgjengeleg i Norge. Ein har valgt to engelskspråklege oppslagsverk, og kutter ut tilgangen til NEL.

NEL kjem nok framleis til å bli brukt av norske allmennlegar. Vi er blitt avhengig og vil betale det sjølv, men

• Myndigheitene nedprioriterer kunnskapsbehova i norsk allmennpraksis, fundamentet i norsk helseteneste
• Tilgangen til god informasjon blir dårlegare for andre viktige grupper helsepersonell
• Ein underkjenner viktigheita av norsk fagspråk, både for helsepersonell og pasientar. Sjølv om mange nordmenn er gode i engelsk, så er det norsk vi behersker best.
• Pengar som kunne vore nytta til å vidareutvikle kvaliteten på NEL, blir i staden sendt utanlands
• Danskane har kjøpt NEL og svenskane står i ferd med å gjere det, noke som styrker økonomien til vidareutvikling av tenesta. Set norske myndigheiter denne utviklinga i fare ved si desavuering? I så fall kan NEL gå konkurs og tilbodet bli heilt borte.

Dette var ei kunnskapslaus og uklok beslutning av Kunnskapssenteret. Norske allmennlegar er i harnisk. Det burde pasientar, andre helsearbeidarar og politikarar også vere.

Moralsk trygdepanikk

I ein kronikk i Aftenposten lanserer sosialmedisinaren John Gunnar Mæland omgrepet Moralsk trygdepanikk. Han peiker på at andelen nordmenn som blir forsørga av trygdeordningar er omtrent som i våre nordiske naboland, 1 av 5, berre at i nabolanda har ein til dels andre typer ytingar som førtidspensjon. Sosiale stønader ligg på mellom 5-6 % av bruttonasjonalproduktet i desse landa også.

Vi har i Norge ei yrkesdeltaking som ligg nesten heilt på topp i Europa. Vi har svært høg produktivitet og høgt lønnsnivå. Dette gir eit arbeidsliv med liten toleranse for dei som ikkje har yteevne på 100%. 

No skal vi inn i ei ny runde der dei som blir utstøytte frå arbeidslivet mot si vilje skal stemplast som snyltarar. På engelsk har eit uttrykket "blaming the victim".

Og så er det sjølvsagt vi som legar som skal stemplast for ikkje å gjere jobben vår godt nok og få enda ei runde med firkanta upraktikable sjukmeldingsreglar å forholde oss til.

Standardiserte sjukmeldingsperioder? Skal ein tvinge pasientar med lett kontorarbeid til å halde seg like lenge heime etter blindtarminngrep som dei med tungt kroppsarbeid?

Møteplikt på arbeid? Skal dei som av helsemessige grunnar bør gå tur og vere i aktivitet i rehabiliteringsperioden sin, tvingast til å sitte inaktive på ei tom kantine fordi dei "skal møte på arbeid" - eller halde seg inne i eigen heim for at alle skal forstå dei er så sjuke at dei ikkje kan sitte på arbeidsplassen?

Kvar skal den hærskaren legar som skal overprøve oss hentast frå, frå spesialisthelsetenesta til forlenging av allereie uakseptable ventetider for våre sjukmeldte?

Sukk

I tillegg: Kva vil det gjere med viljen til å tilsette arbeidstakarar med kronisk sjukdom når arbeidsgivaren veit han blir verande med 20% av lønna deira i eit år dersom sjukdommen forverrer seg slik at dei ikkje klarer arbeidet lenger? Er det dette som er "Alle skal med" slik statsministeren kunngjorde som sin fremste visjon for Norge.

Mangelfull statleg pandemiplanlegging.

Helsedirektør Bjørn-Inge Larsen retter i Aftenposten sterk kritikk mot norske kommuner for dårlege pandemiplanar.

Eg vil rette sterk kritikk tilbake til direktorat og departement for manglande avklaring av dei forutsetningane som skulle gjelde for kommunene sine planar.

Ein har ikkje hatt ein sentral strategi for korleis ein skal identifisere risikogrupper

Når ein har dårlegare tilgang på vaksiner enn behovet, så må ein finne ut kven som treng vaksinene mest. Dersom ein skal prioritere vaksinering ut frå helsetilstanden til folk, må ein vite kven som er sjuk og kven som er frisk. Det er berre allmennlegane som har pasientjournalar som gjer det mogleg å trekke ut slike data. Kommunene har ikkje og skal ikkje ha register og lister med sjukdommane til innbyggarane. For tre år sidan vart det peika på behovet for å utvikle dataverktøy som kunne hente ut nødvendige data frå allmennlegane sine pasientjournalar, men myndigheitene var då uinteressert i å utvikle slike. Rett etter ferien i år vart det prøvd å få på beina eit slikt tiltak, men det vart raskt avvikla på grunn av tidsnød som ville gjere det for upåliteleg. I staden må ein satse på masseinnkalling og får situasjonar som på Color Line i Ålesund der personar i risikogruppene sto i kø i timesvis, til dels utendørs i kulda, uten å vite om dei ville få vaksine.

Ein har ikkje avklara korleis kommunene skal finansiere pandemiarbeidet.

Vaksinering av store befolkningsgrupper er personalkrevjande og kostar mykje, sjølv om ein får vaksiner og materiell gratis. Sentrale planverk inneheld inga avklaring om kostnadsdekning. Ei forskrift om pandemivaksinering vart utarbeidd og sendt på høyring som hasteforskrift lenge etter at pandemien starta. Ein satsa på at kommunene skulle finansiere pandemiarbeidet sitt med egenandelar frå pasientane og fastsatte ein pris som alle høyringsinstansar (inklusive Kommunenes Sentralforbund) meinte var for lav til å dekke kostnaden. Etter at forskrifta vart vedteken mot råd frå alle høyringsinstansar, fulgte ei kort hektisk periode med lobbyverksemd, rykter om tilleggsløyvingar til kommunene, før det endte med at prisdelen av forskrifta vart oppheva. Kommunene skulle fortsatt finansiere pandemiarbeidet gennom pasientbetaling, men kvar kommune skulle sjølv bestemme prisen.

Ein har ikkje avklara korleis kommunene skulle kunne auke allmennlegekapasiteten under ein epidemi.

Det er berre allmennlegar med fastlegeavtale som får refusjon frå folketrygda. I ein epidemisituasjon vil ein kunne ha behov for å mobilisere alle tilgjengelige legeressursar, pensjonerte legar, legar i permisjon, andre vikarar. Avtaleverket gir berre lov til å ta inn vikar dersom ein fastlege er borte, ikkje utviding av kapasiteten ved behov. Løysing på dette var ikkje medteke i dei sentrale pandemiplanane. Først då vi fekk ny helseminister i forrige veke, klarte departementet å ta stilling til dette spørsmålet.

God planlegging må ta utgangspunkt i kva som er forutsetninga for planane. Når sentrale helsemyndigheiter ikkje avklarer viktige forutsetningar for planane, så blir planlegginga vanskeleg. Det er eit klart behov for gransking og gjennomgang av pandemihandteringa der direktoratet og departementet si handtering må stå i søkelyset.