Forskrifta som kan ødelegge samhandlingsreformen og fastlegeordninga

Det er opprør i fastlegenorge over forslaget til ny fastlegeforskrift. Forskrifta kan føre til auka henvisningar frå fastlegane til sjukehusa, stikk imot intensjonane i samhandlingsreformen. Den kan føre til at fastlegar seier opp avtalane sine, og i staden driv heilprivat. Den kan føre til at erfarne fastlegar frårår yngre kollegaer å satse på allmennmedisin, slik at rekrutteringa stanser opp.

I samband med samhandlingsreformen, legg Helse- og omsorgsdepartementet no fram forslag til ny forskrift om fastlegeordninga. Fastlegeordninga har til no vore basert på nokre overordna rammer gjennom statleg forskrift og så detaljar utforma i avtalar mellom partane. Staten har ønska å flytte meir over frå avtalar til forskrifta for å gjere det tydelegare kva rammer som gjeld, ein gir også uttrykk for eit ønske om å styrke fastlegeordninga gjennom denne forskrifta. Desse grepa er ikkje vellukka. Ved å lage forskrift aleine utan samspel med KS og legeforeninga, synes ein å ha mista innsikt i dei praktiske konsekvensane av dei forslaga som blir lagt fram. Nokre av punkta er:

• Fastlegane får mindre anledning til å prioritere arbeidsinnsatsen ut frå sine medisinske vurderingar. Utvida plikt til å delta i møter, utvida plikt til å kalle inn pasientar som ikkje bestiller time sjølv, blir kombinert med mykje sterkare krav til å gi alle rask time, uten høve til å prioritere dei med alvorleg sjukdom framfor attestar og liknande. Samtidig foreligg der ingen strategi for å auke talet på allmennlegar. Dette fører til eit press på legane sin arbeidstid som må føre til kortare konsultasjonar, og at legane gjer mindre sjølv og henviser meir til sjukehus - stikk i strid med intensjonane i samhandlingsreforma. 
• Rammevilkåra for avtalebasert allmennpraksis vil vere så sterkt endra, at det vil utløyse behov for reforhandling av alle fastlegeavtalane. Ein må rekne med at mange allmennlegar synes dei nye rammevilkåra blir så vanskelege, at dei vil sjå seg tent med å gå ut av fastlegeordninga og drive heilprivat allmennpraksis utan refusjonsrett for pasientane. Desse legane vil vere utan vaktplikt og andre plikter i forhold til øvrige kommunale helsetenester. Ei slik deling av allmennlegetilbodet vil kunne skape dårlegare tilgang til helsetenester for dei med minst økonomiske ressursar, som også er dei med mest sjukdom og størst behov. 
• Vi står i ein situasjon med stort behov for nyrekruttering av allmennlegar, både fordi mange erfarne allmennlegar nærmar seg pensjonsalder, og fordi både befolkning og oppgåver auker. Vi treng også stabile allmennlegar, legar som velger å bli verande i faget over tid. Ein arbeidssituasjon med sterkt tidspress, sterk overordna kontroll og små muligheiter for å prioritere eiga arbeidstid ut frå dei medisinske behova til pasientane, vil oppleves svært utilferdsstillande. Det vil skremme legar bort frå allmennlegetenesta. 
• Kvalitetsutvikling i allmennmedisin er svært viktig. Først og fremst gjeld dette fagleg kvalitet på arbeidet som blir utført. Det burde vere eit krav ved alle nye fastlegeavtalar at legane er spesialistar i allmennmedisin eller inngår avtale om å spesialisere seg til dette. Denne spesialiteten inneheld krav til opplæring og regelmessig resertifisering som skal sikre at legen ikkje sakker fagleg akterut. Slike forslag kjem ikkje departementet med.Kvalitetsutvikling er ein kontinuerleg prosess som krever positivt samarbeid mellom partane og der tiltak blir gjennomført ut frå prioritering av behov sett i forhold til tilgjengelege ressursar. Det er ikkje godt kvalitetsarbeid å plukke ut enkeltfaktorar og forskriftsfeste desse uten vurdering av ressurssituasjonen. 

Dette er berre nokre av punkta som kan og må kritiserast i dette forskriftsutkastet. Dette forskriftsforslaget må leggast bort. Staten må gå tilbake til samarbeidslinja og starte ein prosess i samarbeid med KS og legeforening for vidareutvikling av fastlegeordninga. Slik forskrifta no ser ut, har den potensiale i seg til å ødelegge både samhandlingsreformen og fastlegeordninga.

Legar, sjukmelding og kurs

Departementet foreslår at alle legar skal måtte ta eit 5-timars kurs for å ha rett til å sjukmelde. Dei legane som ikkje tar dette kurset skal miste denne retten. Kurset kan takast som eit nettkurs når det måtte passe legen.

Kva er galt med dette? Er ikkje sjukefråveret for høgt? Er ikkje legane for slepphendte? Er ikkje det grunnen til at sjukefråveret stig så mykje? Er det ikkje ei viktig oppgåve for legane å skilje dei rettferdige frå dei urettferdige, og halde sjukefråveret nede.

No kan det godt reisast ein diskusjon om sjukefråveret virkeleg er for høgt i Norge og om det har vore den auken myndigheitene påropar seg, men det var ikkje den diskusjonen eg ville ta no.

Skulering av legar har vore prøvd før. Klager over auke i sjukefråveret er ikkje nytt, og rundt 2003-4 var det ei massiv opplæring av allmennlegar med 15 timars kurs over fleire kurskveldar. Eit par tusen allmennlegar deltok. Det vart gjort ei evaluering som ikkje påviste endringar i sjukmeldingsfrekvens hos dei som deltok. Nytten av eit slikt obligatorisk kurs i forhold til målsettinga, er såleis svært diskutabel.

Legar kan elles ein del om sjukmelding. Trygdemedisin er ein del av studiet. For å bli spesialist i allmennmedisin må ein ha ekstra undervisning i trygdemedisin.

Ein må rekne med at mange legar ikkje vil ta dette kurset. Dei fleste legar ønsker å prioritere etterutdanninga si mot kunnskap dei veit at dei treng for å behandle pasientane bedre, ikkje etter departementet sine politiske behov. Mange vil heller bruke denne tida til å behandle pasientar, eller bruke fritida som fritid, ikkje ta nettkurs. Mange legar oppfatter sjukmeldingsarbeidet som ei tung plikt som ein helst vil sleppe, og vil kanskje bevisst la vere å ta kurset for nettopp å sleppe arbeidet med sjukmeldingar.

Kva skjer når det blir ei todeling av norske legar mellom dei som har lov, og ikkje har lov til å sjukmelde? Er det legane som blir straffa for dette? Sjukmelding er jo først og fremst ein rett for eit sjukt menneske til å få dokumentasjon for at sjukdommen gjer at han ikkje kan arbeide som før. Dersom ein ikkje får denne dokumnetasjonen, og ikkje greier arbeide, risikerer ein å miste arbeidet sitt for skoft, miste inntekta si og levegrunnlaget. Det er jo ikkje berre å gå til ein annan lege å få sjukmelding. Det må vere den legen som behandler pasienten, som veit kva sjukdom han har, og kva konsekvensar det har for arbeidsevna.

Departementet trur kanskje at allmennlegane vil bli straffa fordi pasientane vil skifte fastlege til ein annan fastlege i staden. Kor mange ledige lister er det å søke seg til? I min del av landet er det heilt marginalt.

Dette forslaget inneber at ein trugar med å straffe enkeltpasientar som er i ein sårbar situasjon hardt, for valg dei ikkje har ansvar for. Kor umoralsk går det an for eit departement å tenke?

Ta frå fastlegane basistilskotet

Det kjem med jamne mellomrom innlegg om at basistilskotet legane får per listepasient, er pengar ein får utan å gjere noke. Særleg er det fastlegetilskotet for pasientar som ligg på sjukeheim som får gjennomgå. Eg foreslår: Ta bort heile basistilskotet og overfør midlane til trygderefusjonen.

Allmennlegeverksemd har alltid hatt sjølvstendig næring som hoveddriftsform i Norge. I riktig gamle dagar betalte pasientane legehonoraret sjølve, og gjekk så på lokale sjukekasser og fekk tilbake meir eller mindre. Så kom folketrygda og etter kvar avtalar der pasientane betalte ein egenandel og legane fekk resten av honoraret direkte frå folketrygda.

I 1984 fekk vi kommunehelsetenesta. Da inndro staten ein svært stor del av trygderefusjonen og overførte pengane til kommunene. Kommunene skulle så betale legane eit driftstilskot. Det vart fortsatt lov for legar å drive privat praksis uten driftstilskot, men med trygderefusjon. Hensikta med dette grepet var å kunne stille krav til legar som fekk driftstilskot, krav til korleis dei organiserte verksemda slik kommunen (og pasientane) var tent med. Samtidig skulle det vere mindre lønnsomt å drive uten slike avtalar.

På 90-talet vart retten til å få trygderefusjon uten avtalar med kommunen borte. I 2001 kom fastlegeordninga. Då vart driftstilskotet erstatta av eit basistilskot for kvar pasient som står på fastlegelista til ein lege.

No er det egentleg ikkje lenger nødvendig å ha basistilskot. Når det er nødvendig med avtale med kommunen for å få trygderefusjon for arbeidet ditt, så er det i seg sjølv nok stimulans til å få legar til å inngå slike avtalar. Dersom pengane i basistilskota i staden vert tilbakeført til staten som kan auke trygderefusjonane vesentleg, så vil det ha mange positive effekter. Ein kan auke betalinga for tidkrevjande eller utstyrskrevjande arbeid som ein ønsker at fastlegane skal gjere sjølve (i staden for å henvise til sjukehus). Legar med mange friske pasientar på listene sine, vil ikkje lenger tene mykje bedre enn legar som har mange kronikarar og alvorleg sjuke.

Sjå elles ein tidlegare blogg eg har skreve om samanhengen mellom storleiken på basistilskotet og helsepolitiske målsettingar.

La fastlegane få betalt for det arbeidet dei gjer, uten slike byråkratiske og fordyrande mellomledd som basistilskotet. Som ein bonus kunne ein då også sleppe denne stadige mistenkeleggjeringa; at ein får betalt for arbeid ein ikkje utfører.

Vil samhandlingsreformen svekke tilbodet i kommunane?

Ein av hovedpillarane i samhandlingsreformen er at tilbodet i kommunane skal styrkast. Kommunane skal overta oppgåver frå helseforetaka, og kommunane skal bli betre i å førebygge sjukdom. Vil endringar i finansieringssystema undergrave denne målsettinga?

Oppgåveoverføringa frå sjukehusa til kommunane er ikkje noko nytt. Den har pågått i mange år. Kommunane har hatt ein sterk vekst i tenestetilbodet, særleg i heimebaserte omsorgstenester. Stadig meir krevjande behandlings- og omsorgsoppgåver er overført. Grensene for denne utviklinga ligg vesentleg i økonomi og kompetanse.

Samhandlingsreformen ønskjer å styrke denne utviklinga. Eit av dei viktigaste tiltaka er økonomiske virkemiddel – endringar i finansieringssystema som skal gjere det lønnsamt for kommunane å ta på seg auka oppgåver.

Kommunal medfinansiering inneber at kommunane skal betale 20% av kostnaden ved sjukehusopphald – med unntak frå operasjonar, fødslar, nyføyddmedisin, psykiatri, rusomsorg, rehabilitering og visse kostbare behandlingsformer. Regjeringa vil overføre 4,2 milliardar frå helseforetaka sine rammer, til kommunane sin rammer. Dersom kommunane greier redusere sin bruk av sjukehusa – både innlegging og poliklinikk, vil ein kunne behalde overskotet. Dette skal stimulere kommunane til å auke eigen aktivitet.

For min kommune på knapt 5000 innbyggarar, betyr dette ca 4,2 millionar kroner. Dersom kommunen greier å redusere innleggingane med 10%, får vi frigjort heile 420 000 kroner til eige bruk. Kva får vi for det? 75% sjukepleiar eller fysioterapeut? Fleire sjukeheimslegetimar? Vil dette hjelpe oss på vei til å redusere innleggingar med 10%?

No er det ikkje kommunen som avgjer ikkje kven som skal leggast inn på sjukehus. Det skal framleis bli avgjort på medisinske indikasjonar av fastlegar og sjukehuslegar. Indirekte kan nok kanskje god legedekning, stabile og dyktige legar på legekontor og sjukeheim virke, men vil det kunne virke nok? Kan kommunene våge å budsjettere med det? Vil sjukehusa akseptere å la senger bli ståande tome? Vil innleggings- og kontrollpraksis frå sjukehuspoliklinikkane endre seg?

Dersom ikkje bruken av sjukehustenester blir redusert, men er uendra, så vil heile finansieringsreformen berre bli ei einaste stor pengeflytting frå stat via kommunar via avrekningssentral i helsedirektoratet tilbake til sjukehusa – til inga nytte.

Kommunane skal betale 4000 kroner per døgn for første dag for utskrivingsklare pasientar. Dette får ein også overført pengar til, 560 million på landsbasis, 560 000 for mi vesle kommune. Dette vil nok stimulere kommunane til å legge seg i selen for å ta pasientar raskt heim. Det har utskrivingsklare pasientar stort sett godt av. Men sjukehusa sparer ikkje 4000 kroner per døgn for desse pasientane. Dei bruker stort sett berre kost og losji og minimale pleieressursar. Sjukehusa må framleis behalde sine vaktskift, og vil ønske å fylle sengene med pasientar som treng aktiv diagnostikk og betaling – og ikkje minst utløyser innsatsstyrt finansiering. Noko som kommunane igjen må vere med å medfinansiere.

No skriv departementet i proposisjonen at dei vil hindre at frigjort kapasitet som følgje av færre utskrivingsklare liggedøgn, skal brukast til å auke aktiviteten. Har departementet muligheit for å greie dette? Og dersom det er målet, korfor er det da så viktig med dei utskrivingsklare pasientane? Var ikkje mykje av poenget at dei ligg og blokkerer plassane for andre som treng dei meir?

Dersom sjukehusa aukar aktiviteten sin, vil kommunal medfinansiering føre til at kommunane får dårlegare råd, og må vurdere å redusere eigne tilbod for å finansiere tilskota til sjukehusa. Eg ser ein svært stor fare for at det økonomiske opplegget i samhandlingsreformen vil svekke dei kommunale helse- og omsorgstenestene – stikk i strid med intensjonane.

Dette bør utprøvast i avgrensa områder før ein innfører det på nasjonal basis.

Ønsker departementet svekking av allmennlegetenesta i samhandlingsreformen?

I arbeidet rundt samhandlingsreformen blir det framheva at vi treng ei styrking av allmennlegetenesta:

• Meir oppsøkande verksemd
• meir tverrfagleg samarbeid
• meir forebygging
• meir tid til pasientane
• bedre tilgjengeligheit
• ta seg av meir sjølv og henvise mindre

Likevel fremmer departementet eit forslag som vil kunne føre til

• dårlegare kapasitet
• fleir sjukehushenvisningar
• økonomisk straff av legar som gjer det samhandlingsreformen ønsker.

Ein slik påstand frå mi side treng grunngjeving:

Nesten alle fastlegane i Norge er sjølvstendig næringsdrivande, og det skal dei framleis vere ifølge reformen. Fastlegane får si inntekt hovedsakeleg frå 3 kjelder:

• Basistilskot - eit fast beløp frå kommunen for kvar innbyggar som står på lista. Dette utgjer ca 25% av inntekta
• Egenbetaling frå pasientane - dette utgjer ca 35% av inntekta.
• Trygderefusjon - dette utgjer ca 40% av inntekta.

Departementet foreslår at ein skal vurdere å auke per capita tilskotet til 50% av inntekta. Dette vil redusere trygderefusjonen til ca 15% av inntekta.

Ein vanleg legekonsultasjon uten tillegg, koster i dag omtrent egenbetalinga frå pasientane.

Trygderefusjonen er knytta til takster for ekstra tiltak frå leger: blodprøver, småkirurgi, EKG, lungefunksjonsundersøking, psykoterapi, spesiellt langvarige konsultasjonar, tverrfaglege samarbeidsmøter, sjukebesøk hos alvorleg sjuke mm. Slik er trygderefusjonen eit særleg viktig inntektselement for legar som gjer mange prosedyrer sjølv istaden for å henvise til spesialisthelsetenesta, som har tidkrevjande konsultasjonar og som investerer i medisinsk kostnadskrevjande utstyr.

Ei slik omlegging av inntektssystemet vil føre til sterk inntektsauke for legar som har lange pasientlistar, korte konsultasjonar og som henviser tidkrevjande behandling til spesialisthelsetenesta. Dei vil få sterk auke av basistilskotet (per capita tilskotet) samtidig som inntektene fra mange konsultasjonar uten særleg bruk av refusjonstakster vil halde seg på same nivå.

Legar som følger dei helsepolitiske retningslinene, vil få nedgang i inntektene. Dei har ikkje kapasitet til å ha så mange pasientar på listene sine, fordi dei bruker meir tid på kvar einskild pasient. Derfor får dei lavare basistilskot. Dei vil kunne ha færre konsultasjonar fordi dei treng lenger tid på kvar konsultasjon. Dei får svært lite ekstra for tidkrevande arbeid, tverrfaglege møter og eigne prosedyrer.

Dette er ikkje berre lause påstandar. I forsøksperioden på 90-talet, var basistilskotet per pasient 50% av inntektene. Det førte til nettopp desse konsekvensane. Konklusjonen vart at basistilskotet måtte reduserast.

Eit tilleggsmoment er at dei fleste allmennlegar arbeider meir enn normalarbeidstid. Betalinga for overtidsarbeidet er per konsultasjon - pasientbetaling + trygderefusjon, med same takster som i normal arbeidstid. Det er ingen særskilte overtidstakster og det er heller ikkje lov å ta kveldstakster anna enn i organisert legevakt. Med denne omlegginga vil betalinga per konsultasjon bli redusert med 1/3. Dette vil nok kunne få konsekvenser for arbeidsvilje til fortsatt overtidsarbeid, og dermed kapasitet.

Det undrer meg at departementet kjem med eit forslag som vil virke stikk i strid med det dei seier dei ønsker å oppnå. Forstår dei ikkje desse mekanismene, eller er der skjulte agendaer ute og går?

Veslebror ser deg

Kor mykje skal kommunen vite, og kor stort ansvar skal kommunen ta for ditt liv?

I forslaget til ny Lov og helse- og omsorgstenester i kommunene, heiter det:

§ 3-3. Kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid

Helsefremmende og forebyggende arbeid etter § 3-2 skal blant annet omfatte systematiske tiltak for å identifisere personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom, lidelse eller helseproblem, sosiale problemer eller et rusmiddelproblem, og iverksette forebyggende tiltak og tidlig intervensjon i henhold til anerkjent faglig standard.

Dette reiser mange spørsmål:

Kven er det som ikkje står i fare for å utvikle sjukdom?

Systematiske tiltak - inneber det systematisk arbeid for å innhente informasjon om kvar einskild innbyggar, om dei røyker, er overvektige, et usunt, mosjonerer lite, har usikker sex, bruker alkohol (for ein skal ikkje berre finne ut om ein har eit alkoholproblem, men om ein står i fare for å få det), krangler med ektefellen, mistrives på jobben, har høgt blodtrykk? Kor mykje skal kommunen vite om oss?

Og når ein da finn ei gruppe menneske med auka risiko for sjukdom, så veit vi at det er berre ei lita gruppe av dei som blir sjuke likevel. Kva gjer vi med dei ? Og har tiltaket helseskadeleg verknad for dei som vert peika ut som risikantar, men ikkje ville blitt sjuke uansett? Dette veit vi framleis for lite om.

Dei mest effektive forebyggande tiltaka er grupperetta. Skal vi redusere alkoholskader, så er beste middelet å redusere tilgangen til alkohol, ikkje skjenne på dei som drikk meir enn gjennomsnittet. Røykelova med restriksjonar mot røyking og merking av tobakkpakker, har bidratt meir til reduksjon av røyking enn individuell opplysing om at røyking er usunt. Reduserte fartsgrenser kombinert med overvåking som virker, er meir effektivt mot trafikkskader enn å fortelle til kvar einskild farene ved å køyre for fort. Prispolitikk for matvarer er viktig for å kunne gjennomføre eit sunt kosthald.

Grupperetta forebyggande tiltak er ofte upopulære. Er den sterke satsinga på individretta forebyggande arbeid ei unnskyldning for å sleppe å ta dei upopulære tiltaka som kunne hatt bedre effekt?

Den einskilde må også ta ansvar for eiga helse. Vi må ikkje kome i ein situasjon der ein infarktpasient kan reise rettsak mot kommunen: Du oppdaga ikkje at eg sat i sofaen, åt usunt og røykte. Det var du forplikta til etter lova, så nå dreg eg kommunen til ansvar for mi uhelse.

Eg seier Nei takk til dette lovforslaget.

Kor gode skal lokalsjukehusa vere?

Det er godt å ha eit sjukehus i nærleiken når ein blir sjuk. Men det forutset at ein får rett behandling av kompetente legar. For sjeldne lidingar og vanskelege prosedyrer kan det vere naudsynt å reise til eit stort sentralt sjukehus med legar som har brukt mykje tid i å fordjupe seg i akkurat dette feltet. For dei vanlegaste lidingane, kan mindre lokalsjukehus ha sine fordelar med legar som er van med å sjå eit breitt spekter med sjukdommar og har kompetanse utanfor sitt eige spesialfelt.

Siste åra har det pågått ein diskusjon om kva funksjonar eit lokalsjukehus må ha for å kunne ta imot pasientar som øyeblikkelig hjelp. Legeforeninga meiner at lokalsjukehus med akuttfunksjon minst må ha indremedisinar, generell kirurg og anestesilege på vakt. Grunngivinga er mellom anna at ved akuttilfelle er det ikkje alltid lett i starten å trekke skarpe grenser mellom kirurgiske og indremedisinke pasientar og det kan vere behov for vurdering frå begge spesialitetane. Ein rapport frå helsedepartementet meiner det kan vere nok med indremedisinar og anestesilege, men ein må sjå dette som prosjekt som må følgast nøye. Røynslene frå sjukehus som har prøvd dette (Nordfjordeid og Mosjøen) må vurderast, og ein må beherske visse kirurgiske akuttprosedyrer, mellom anna stabilisering av brot. Eg kjenner ikkje til at det har skjedd noka grundig evaluering av røynslene frå desse sjukehusa, men i alle fall Nordfjordeid står no i fare for å bli omgjort til eit distriktmedisinsk senter og miste alle akuttfunksjonar.

I Midt-Norge har det regionale helseforetaket foreslått ein strategi der det i kvart av dei lokale helseforetaka skal vere berre eit sjukehus med fullverdig akuttfunksjon (indremedisin, generell kirurgi, ortopedi, anestesi, gynekologi) mens dei andre sjukehusa fortsatt skal ta mot øyeblikkelig hjelp med berre indremedisin og anestesi som vaktfag. Eg trur dette er ein farleg strategi. Befolkninga har behov for ein kirurg på vakt ved akutte tilfelle. Indremedisinarane har behov for denne fagstøtten. Dersom ein meiner at eit sjukehus fortsatt skal behandle øyeblikkelig hjelp pasientar, må ein sørge for den vaktberedskapen det er behov for.